醫(yī)療不良事件發(fā)生在一線結(jié)合具體實例說明，如：據(jù)了解，在血透中心做血液透析預(yù)沖洗管路時，發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)管路動脈管路出漏水，及時發(fā)現(xiàn)更換管路，所幸未造成感染事故。通過此次事件，科室人員立即通知臨床科室立即查清楚同批次產(chǎn)品使用詳情。

為了減少醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生，需進一步加強法律法規(guī)的建設(shè)，規(guī)范不良事件上報流程及管理辦法。醫(yī)院可以借鑒的實際辦法有：

建立專門針對醫(yī)院不良事件隊伍體系。其職能主要是對全院醫(yī)療器械使用的檢查、監(jiān)督、考核工作。由個人負責具體工作，日常管理有醫(yī)院設(shè)備科負責。

各個臨床科負責人、護士長為不良事件監(jiān)測負責人。為了*監(jiān)測工作更加有效，不同科室在用時醫(yī)療器械時，科室*專人負責器械使用*登記工作。

遇到醫(yī)療不良事件的對策

在發(fā)生緊急醫(yī)療不良事故時，必須做到：

①立即停止使用該產(chǎn)品，同批次全部封存，做好相關(guān)登記工作，移交的醫(yī)院設(shè)備科。

②做好醫(yī)療器械不良事件登記表的登記，一起移交至醫(yī)院設(shè)備科。③必須向相關(guān)部門匯報不良事件的相關(guān)情況。

在醫(yī)療器械不良事件發(fā)生后，要做好事件對事件進行追蹤、收集、分析、處理、反饋、以及之后要如何改進工作，

①對醫(yī)療器械不良事件發(fā)生進行組織調(diào)查，對提交不良事故登記監(jiān)測事件進行系統(tǒng)調(diào)查，發(fā)生事件的具體情況及目前進展。

②醫(yī)院監(jiān)測小組對事件進行分析，總結(jié)出事件發(fā)生的具體原因是什么，并且要給事件定性等級，之后對醫(yī)院各個科室進行通報，防止此類事件再次發(fā)生。對中輕度風險的設(shè)備加強監(jiān)測、關(guān)注、追蹤，具有嚴重、災(zāi)害性風險的設(shè)備、耗材、器械需暫停使用或者停止使用。

③針對不合格產(chǎn)品進行替換產(chǎn)品。

④定期對不良事件進行統(tǒng)計，形成數(shù)據(jù)庫。

⑤提出對不良事故的改良意見或建議。

⑥定期對組織人員培訓(xùn)對不良事件發(fā)生的應(yīng)急處理，防范事件的發(fā)生。各單位工作落到實處，醫(yī)療器械不良事故才能得到很好的改善。