舉報(bào)騙保獎(jiǎng)勵(lì)辦法來了。

12月15日，國(guó)家醫(yī)保局官微掛出騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法明確，舉報(bào)醫(yī)藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店騙保行為的，符合一定條件可以獲得**高10萬元獎(jiǎng)金，原則上采用非現(xiàn)金方式支付。對(duì)于舉報(bào)人是內(nèi)部人員、原內(nèi)部人員或競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員的，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)還可適當(dāng)提高。

同時(shí)，這一騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，對(duì)騙保行為、獎(jiǎng)勵(lì)條件、獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放辦法、舉報(bào)受理時(shí)限，以及舉報(bào)中可能出現(xiàn)的問題及處理辦法做出具體規(guī)定。

可以看到，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員都在監(jiān)督舉報(bào)的范圍內(nèi)。而財(cái)政部的加入也充分確保獎(jiǎng)金的及時(shí)到位。

分析人士認(rèn)為，這意味著打擊騙保工作已經(jīng)進(jìn)入了“全民皆兵”的時(shí)代，而對(duì)于內(nèi)部人員的獎(jiǎng)勵(lì)力度，更是大大增加了團(tuán)伙騙保的風(fēng)險(xiǎn)。此舉必將有效遏制騙保行為，同時(shí)大批騙保案將浮出水面。

全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門將面向社會(huì)公布本級(jí)舉報(bào)電話。同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。

事實(shí)上，此前，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)給出了舉報(bào)電話。（詳見＜＜超級(jí)醫(yī)保局再下狠手，數(shù)百例騙保線索被挖出，騙保醫(yī)院將直接被取消醫(yī)保定點(diǎn)?。?/p>

監(jiān)管范圍廣

涉醫(yī)院、藥店、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員

打擊騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法對(duì)騙保行為做了充分定義，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員都有明確規(guī)定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐行為包括8種

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的騙保行為包括5類

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

參保人員的騙保行為涉及4種

1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，須注意3種行為

1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

同時(shí)，獎(jiǎng)勵(lì)辦法還強(qiáng)調(diào)，除了已經(jīng)列出的行為，其他騙保行為也在舉報(bào)范圍內(nèi)。

過去一年，國(guó)家打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為的力度不斷加大，而在這些案件中，多方協(xié)作的特點(diǎn)非常明顯。

前不久在全國(guó)引起轟動(dòng)的沈陽騙保案，就是“全鏈條式的貫穿案”，涉案人員從患者到醫(yī)院，再醫(yī)保中心，醫(yī)保部門相關(guān)工作人員還起到關(guān)鍵的作用，有報(bào)道稱，在他們的“指點(diǎn)”下，過程才異常順利。

這個(gè)案件中，專案組依法傳喚了相關(guān)人員242名，經(jīng)審查后依法刑事拘留37名，監(jiān)視居住1名，取保候?qū)?名，移交沈陽市紀(jì)委監(jiān)委2名。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)表示，對(duì)于此類違法違規(guī)行為，堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起；對(duì)于醫(yī)保部門工作人員內(nèi)外勾結(jié)參與欺詐騙保的，絕不姑息，絕不手軟。

獎(jiǎng)金**高10萬

內(nèi)部員工、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)還可升級(jí)

根據(jù)騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，為了鼓勵(lì)舉報(bào)，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)結(jié)合的原則，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，**高額度不超過10萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

即使舉報(bào)的欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，只要舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)，舉報(bào)人也有機(jī)會(huì)獲得資金。

同時(shí)，對(duì)于內(nèi)部舉報(bào)人，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)還將提高。該舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法第十一條規(guī)定，舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

而且舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，也可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

分析人士指出，雖然相比食藥**等領(lǐng)域的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，醫(yī)保部門的獎(jiǎng)勵(lì)金額并不是**高，但對(duì)內(nèi)部員工、原內(nèi)部員工，尤其是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的舉報(bào)行為，給予更高的獎(jiǎng)勵(lì)，也的確有其獨(dú)到之處。預(yù)計(jì)可以達(dá)到非常好的效果。

當(dāng)然并非只要舉報(bào)就可以拿到獎(jiǎng)勵(lì)，舉報(bào)人須同時(shí)滿足三個(gè)條件

▷舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；▷舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；▷舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)保部門受理舉報(bào)之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢，情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過6個(gè)月。

事實(shí)上，進(jìn)入2018年以來，國(guó)家有關(guān)部門對(duì)騙保行為的打擊力度已經(jīng)在加大。11月21日，國(guó)家醫(yī)保局在“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)發(fā)布會(huì)”上的通報(bào)，今年各地已有上千家醫(yī)院、藥店因騙保而受罰，追回?cái)?shù)千萬。

緣起于今年9月的，國(guó)家醫(yī)保局同國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合在全國(guó)范圍內(nèi)開展的打擊欺詐騙保醫(yī)療**基金專項(xiàng)行動(dòng)，也已經(jīng)進(jìn)入自查結(jié)果“回頭看”階段，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員都是重點(diǎn)。

特別是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。就在發(fā)布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法之前，國(guó)家醫(yī)保局還印發(fā)了《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金**有關(guān)工作的通知》，要求各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。如果出現(xiàn)騙保行為，不但醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)后果，相應(yīng)醫(yī)師也將受到處罰

▷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議，被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)；▷對(duì)查實(shí)具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，給予停止1—5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理；▷對(duì)具有騙取醫(yī)?；鸹虻官u藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。

簽訂服務(wù)協(xié)議，是醫(yī)?；?*監(jiān)督的重要手段，國(guó)家醫(yī)保局此舉，已將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先置于制度監(jiān)督的“聚光燈”下。而作為長(zhǎng)效機(jī)制，鼓勵(lì)舉報(bào)與嚴(yán)肅查處，就像胡蘿卜和大棒，二者同時(shí)發(fā)力，無疑將對(duì)騙保行為形成有力震懾。END公告聲明：【本文轉(zhuǎn)載自健識(shí)局