▍來源：整理自“國家醫(yī)療保障局”官網(wǎng)

昨天（2月26日），國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（下稱《通知》），開展2019年打擊欺詐騙保專項治理，對醫(yī)療機構的醫(yī)保費用嚴格監(jiān)管、檢查正式啟動。

《通知》指出，各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上，結(jié)合地方實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個專項治理重點，集中力量予以嚴厲打擊。時間安排上：

3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報國家醫(yī)療保障局備案；

4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作；

9—10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結(jié)。

同時，國家醫(yī)保局將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作。各省級醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后，要嚴肅工作紀律，積極主動配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。

據(jù)悉，2018年9月，國家醫(yī)保局開始了自成立以來**專項打擊欺詐騙保行為，僅僅兩個月，有三萬多家醫(yī)院、藥店受到查處，追回醫(yī)?；鹞鍍|多元。在專項打擊行動中，不僅僅是民營醫(yī)院和藥店等，包括公立醫(yī)院也有不少被查處。

根據(jù)唐山市醫(yī)療**事業(yè)局對“2018公立醫(yī)院專項檢查行動”的情況通報，該市本級24家公立醫(yī)院中20家存在醫(yī)保違規(guī)問題。

今年1月25日，國家醫(yī)保局公布了8起典型騙保案例。從騙保發(fā)生案件來看，主要集中于民營醫(yī)療機構、藥店和基層醫(yī)療機構。對此，處罰結(jié)果包括，追回醫(yī)保資金、解除醫(yī)保協(xié)議、醫(yī)院負責人停止工作等措施。

而此次的專項行動是在去年專項活動的基礎上進一步擴大和深化。更為重要的是，2019年的專項行動在嚴查的要點上特別指出。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫(yī)療機構，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點：

二級及以上公立醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；

另外，此次《通知》明確，各地要按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)要求，會同相關部門，制訂出臺舉報獎勵具體實施細則。

明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發(fā)放流程等有關內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。

同時，要制定具體辦法，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。

附：

國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號　　

一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢

(一)監(jiān)督檢查全覆蓋。完善工作機制，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構違約違規(guī)違法行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。要綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級醫(yī)保部門要加強整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，及時對統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構進行抽查，抽查比例不低于10%。

(二)開展專項治理。在全面檢查的基礎上，2019年開展打擊欺詐騙保專項治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上，結(jié)合地方實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個專項治理重點，集中力量予以嚴厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報國家醫(yī)療保障局備案;4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作;9—10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結(jié)。

(三)開展飛行檢查。國家醫(yī)療保障局將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作。各省級醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后，要嚴肅工作紀律，積極主動配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。

(四)突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫(yī)療機構，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為;基層醫(yī)療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤ａ槍Χc零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(包括承辦基本醫(yī)保和大病**的商保機構)，要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

二、完善舉報制度，規(guī)范線索查辦

(一)落實舉報獎勵措施。各地要按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)要求，會同相關部門，制訂出臺舉報獎勵具體實施細則。明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發(fā)放流程等有關內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。

(二)規(guī)范舉報處理流程。要制定具體辦法，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。各級醫(yī)保部門經(jīng)研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真?zhèn)?，限時辦結(jié)，按要求報告。省級醫(yī)療保障部門是國家醫(yī)療保障局交辦線索查處工作的**責任人，要認真組織開展交辦線索的查處工作，確保件件有結(jié)果。要加強對統(tǒng)籌地區(qū)查辦線索的督促指導，壓實查處責任，加大抽查復查力度。

三、推進智能監(jiān)控，提升監(jiān)管實效

(一)全面開展智能監(jiān)控工作。各省級醫(yī)保部門要全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設情況，加強督促指導，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術標準、業(yè)務標準、業(yè)務規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設需求，構建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭2019年底前部分信息化建設試點地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。

(二)提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進在部分醫(yī)藥機構主要入口、收費結(jié)算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進人臉識別等新技術手段，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移。

(三)開展智能監(jiān)控示范點建設。2019年，國家醫(yī)療保障局將開展智能監(jiān)控示范點建設工作，選擇若干積極性高、信息化基礎較好的地區(qū)開展智能監(jiān)控示范點建設，并對示范點給予相應支持。各地也要以此為抓手，充分發(fā)揮示范點示范帶動效應，推動全國智能監(jiān)控工作取得新突破。

(四)確保信息**。智能監(jiān)控涉及數(shù)據(jù)挖掘、歸集和使用，涉及與信息技術機構、商業(yè)**機構等第三方單位合作，合作過程中要依法依規(guī)簽訂保密協(xié)議，明確保密責任，加強權限管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要全面開展信息**體檢，堵塞數(shù)據(jù)風險漏洞，切實保障參保人員信息**。

四、完善監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力

(一)推動行政監(jiān)管體系建設。各地要結(jié)合機構改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系。要做好事權職責劃分，明確省、市、縣各級行政監(jiān)管職權范圍。要理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構協(xié)議管理的關系，促進行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。要充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實效。

(二)開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)**機構等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作。2019年，國家醫(yī)療保障局將選擇若干積極性高、有一定工作基礎的地區(qū)開展監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。

(三)全面開展業(yè)務培訓。統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管培訓計劃，2019年對基金監(jiān)管隊伍開展一次輪訓，重點培訓基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務能力。