來源：國家醫(yī)療保障局、體外診斷網(wǎng)

昨日（2月26日），國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用嚴(yán)格監(jiān)管、嚴(yán)格檢查宣布開始。

2018年9月，國家醫(yī)療保障局開始醫(yī)保部門成立以來**專門打擊欺詐騙保行為，僅僅兩個月，至11月底，有三萬多家醫(yī)院、藥店受到查處，追回醫(yī)保基金五億多元。

在本次專項活動中，不僅僅是民營醫(yī)院和藥店等，包括公立醫(yī)院也有不少被查處，根據(jù)唐山市醫(yī)療**事業(yè)局對“2018公立醫(yī)院專項檢查行動”的情況通報，該市本級24家公立醫(yī)院中20家存在醫(yī)保違規(guī)問題。

今年1月25日，國家醫(yī)保局公布了8起典型騙保案例。從騙保的來看，主要集中于民營醫(yī)療機構(gòu)、藥店和基層醫(yī)療機構(gòu)。從處罰結(jié)果來看，追回醫(yī)保資金、解除醫(yī)保協(xié)議、醫(yī)院負(fù)責(zé)人停止工作等措施。

顯然，今年的專項活動是對在去年專項活動基礎(chǔ)上的擴大和進(jìn)一步深化，而且更為重要的是，2019年的專項活動在嚴(yán)查的要點上，特別指出。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點確定監(jiān)管重點：

二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；

小編說：騙取醫(yī)保資金看似距離我們IVD（體外診斷）遙遠(yuǎn)，其實也天天發(fā)生在我們身邊，稍有不慎，就有可能被炸到，比如：

1，套用項目收費這一條，相信IVD人及醫(yī)院檢驗科老師都明白是怎么回事！以前民不舉，官不究，現(xiàn)在如果被對手盯上，夠你喝一壺；

2，不合理診療收費這一塊，比如原來很多化驗項目都是被捆綁在一個大套餐里，導(dǎo)致一個小感冒化驗費都過千這種情況發(fā)生，相信以后這種情況會有所減少；

3，相信將來IVD人的銷售工作要做得更加的細(xì)化，更加謹(jǐn)慎、用心；

基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；

社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病**的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

對于醫(yī)藥行業(yè)來說，除了去年明目張膽的虛假住院等騙保行為外，不合理的診療行為以及其他違法違規(guī)診療行為的定義十分寬泛，過度醫(yī)療，甚至輔助用藥的濫用等等或都將成為檢查的重點。

附原文：

國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號

各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：

為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金**，現(xiàn)就做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：

一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢

（一）監(jiān)督檢查全覆蓋。完善工作機制，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)違約違規(guī)違法行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。要綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級醫(yī)保部門要加強整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，及時對統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查比例不低于10%。

（二）開展專項治理。在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年開展打擊欺詐騙保專項治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個專項治理重點，集中力量予以嚴(yán)厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報國家醫(yī)療保障局備案；4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作；9—10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復(fù)查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結(jié)。

（三）開展飛行檢查。國家醫(yī)療保障局將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導(dǎo)地方工作。各省級醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后，要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。

（四）突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病**的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

二、完善舉報制度，規(guī)范線索查辦

（一）落實舉報獎勵措施。各地要按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）要求，會同相關(guān)部門，制訂出臺舉報獎勵具體實施細(xì)則。明確實施獎勵的具體標(biāo)準(zhǔn)，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。

（二）規(guī)范舉報處理流程。要制定具體辦法，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標(biāo)準(zhǔn)，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。各級醫(yī)保部門經(jīng)研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認(rèn)真核查，甄別真?zhèn)?，限時辦結(jié)，按要求報告。省級醫(yī)療保障部門是國家醫(yī)療保障局交辦線索查處工作的**責(zé)任人，要認(rèn)真組織開展交辦線索的查處工作，確保件件有結(jié)果。要加強對統(tǒng)籌地區(qū)查辦線索的督促指導(dǎo)，壓實查處責(zé)任，加大抽查復(fù)查力度。

三、推進(jìn)智能監(jiān)控，提升監(jiān)管實效

（一）全面開展智能監(jiān)控工作。各省級醫(yī)保部門要全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，加強督促指導(dǎo)，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)需求，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭2019年底前部分信息化建設(shè)試點地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。

（二）提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進(jìn)在部分醫(yī)藥機構(gòu)主要入口、收費結(jié)算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進(jìn)人臉識別等新技術(shù)手段，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

（三）開展智能監(jiān)控示范點建設(shè)。2019年，國家醫(yī)療保障局將開展智能監(jiān)控示范點建設(shè)工作，選擇若干積極性高、信息化基礎(chǔ)較好的地區(qū)開展智能監(jiān)控示范點建設(shè)，并對示范點給予相應(yīng)支持。各地也要以此為抓手，充分發(fā)揮示范點示范帶動效應(yīng)，推動全國智能監(jiān)控工作取得新突破。

（四）確保信息**。智能監(jiān)控涉及數(shù)據(jù)挖掘、歸集和使用，涉及與信息技術(shù)機構(gòu)、商業(yè)**機構(gòu)等第三方單位合作，合作過程中要依法依規(guī)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任，加強權(quán)限管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要全。

四、完善監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力

（一）推動行政監(jiān)管體系建設(shè)。各地要結(jié)合機構(gòu)改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系。要做好事權(quán)職責(zé)劃分，明確省、市、縣各級行政監(jiān)管職權(quán)范圍。要理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進(jìn)行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。要充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實效。