長期以來，基層醫(yī)院對病歷書寫與管理沒有足夠的重視，難以適應(yīng)當(dāng)前法律與形勢的要求，存在著巨大的風(fēng)險與隱患。作者｜徐毓才

來源｜老徐評醫(yī)（ID:xyc13509147246）

醫(yī)患糾紛處理實踐經(jīng)驗告訴我們：長期以來，基層醫(yī)院對病歷書寫與管理沒有足夠的重視，難以適應(yīng)當(dāng)前法律與形勢的要求，存在著巨大的風(fēng)險與隱患。

法律規(guī)定

2010年7月1日實施的《侵權(quán)責(zé)任法》確立了醫(yī)療侵權(quán)實行過錯責(zé)任的基本原則，但本著公平原則，又明確了一定情形下可以推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，這就是第58條。該條規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：①違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；②隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；③偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！逼渲泻髢蓷l都涉及病歷資料的書寫與管理。

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)也明確規(guī)定，“申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制?！薄吨泄仓醒朕k公廳、國務(wù)院辦公廳關(guān)于創(chuàng)新群眾工作方法解決信訪突出問題的意見》提出，“嚴(yán)格實行訴訟與信訪分離，把涉法涉訴信訪納入法治軌道解決，建立涉法涉訴信訪依法終結(jié)制度。各級政府信訪部門對涉法涉訴事項不予受理，引導(dǎo)信訪人依照規(guī)定程序向有關(guān)政法機關(guān)提出，或者及時轉(zhuǎn)同級政法機關(guān)依法辦理?！?/p>

2018年10月1日開始實施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》第十五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

第十六條規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。

患者要求復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。

患者死亡的，其近親屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復(fù)制病歷資料。

第二十四條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構(gòu)可以自行啟封。

第四十七條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；

（五）拒絕為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)；

（七）未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實物；

根據(jù)以上法律法規(guī)的規(guī)定，病歷書寫與管理在醫(yī)療機構(gòu)處理過程中格外重要，如果我們不能適應(yīng)這一系列新變化，必將在醫(yī)患糾紛的依法處理中承擔(dān)更大的不利后果。

現(xiàn)實問題

然而，從筆者受理調(diào)處醫(yī)患糾紛多年的實踐來看，基層醫(yī)院并沒有做到寫好和管好病歷。

具體表現(xiàn)在：

一是不寫病歷，長期以來，很多基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員缺乏證據(jù)意識，偷懶，不寫門診病歷，致使發(fā)生醫(yī)患糾紛后，當(dāng)時的病情情況、診治情況說不清。

二是書寫病歷缺陷嚴(yán)重，本來應(yīng)該成為證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯的證據(jù)，卻因為嚴(yán)重“缺陷兒”變成自己“有罪”的證據(jù)。

這一方面表現(xiàn)多種多樣，有的書寫不及時，沒有能夠嚴(yán)格遵照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的時間完成，如**病程入院8小時內(nèi)、入院記錄24小時、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)等；有的診斷依據(jù)不充分、上級醫(yī)師查房不及時、用藥不合理、檢查過度或不足等等，有的缺乏必需該有的，如各種知情同意書(有創(chuàng)檢查治療、輸血、手術(shù)、麻醉等)、手術(shù)記錄，重要的必需的有診斷價值的陽性或有鑒別意義的陰性檢查報告單、病理報告等。

三是病歷管理不善，被別有用心的人惡意破壞，導(dǎo)致重要內(nèi)容缺失或病歷遺失，無法進行醫(yī)療鑒定。

還有一種比較嚴(yán)重而不被大家注意的問題是，一些醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對于發(fā)生醫(yī)患糾紛或者有醫(yī)患糾紛苗頭的，重新“加工”病歷，常常留下明顯的“涂改痕跡”，甚至弄巧成拙，漏洞百出，可能本來只是一些小的瑕疵，**終因為患方懷疑病歷真實性，無法進行醫(yī)療鑒定導(dǎo)致被推定，一旦被媒體曝光，事情就會鬧得很大，因為病歷原有缺陷僅僅只是態(tài)度問題、技術(shù)問題、管理問題，一旦涂改就會變成“誠信”問題，不但承擔(dān)巨大的經(jīng)濟損失，還可能造成信任危機。

總之，不管是不寫病歷或者病歷書寫與管理有嚴(yán)重缺陷，法院都將按照《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不利后果。

應(yīng)對之策

面對如此嚴(yán)峻形勢，我們不能無動于衷，必須又好又快抓好以下4項工作：

一是組織全院職工學(xué)習(xí)法律，提高對不依法辦事風(fēng)險的認(rèn)識。這些法律至少包括《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等；

二是切實重視病歷書寫與管理，提高病歷書寫質(zhì)量；

三是充分尊重患者的知情權(quán)和知情同意權(quán)，按照規(guī)定履行好書面告知義務(wù)；

四是提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。（原標(biāo)題：病歷是證明你沒有做錯的重要證據(jù)，既要寫好也要管好）