今年是醫(yī)療保障基金監(jiān)管年，南京市醫(yī)療保障部門把加強基金監(jiān)管作為當前首要政治任務，堅持堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，制定基金監(jiān)管年實施方案和舉報獎勵實施細則，組織開展打擊欺詐騙保專項治理行動和“百日行動”，堅決守護好老百姓的“救命錢”。

截止11月底，全市共現場檢查定點醫(yī)藥機構3228家，占全市定點醫(yī)藥機構總量的**，全市累計處理定點醫(yī)藥機構302家，其中暫停醫(yī)保服務48家，解除醫(yī)保服務協議2家，移送司法機關3件，共追回醫(yī)?；?288.14萬元，給予處罰854.6萬元。

現通報6起典型案例如下

一、江北新區(qū)先聲再康百潤路藥店醫(yī)保違規(guī)案

經查，江北新區(qū)先聲再康百潤路藥店在2019年4月至9月期間，未按規(guī)定認真核驗參保人員身份，發(fā)生冒名購藥情形37筆，違規(guī)費用人民幣共計58700.46元。

根據南京市醫(yī)保定點協議規(guī)定，江北新區(qū)醫(yī)保部門對該藥店拒付違規(guī)費用58700.46元，暫停該藥店醫(yī)保定點協議1個月。

二、高淳區(qū)參保人王某某因外傷違規(guī)享受醫(yī)保待遇案

經查，高淳區(qū)參保人王某某于2019年8月1日發(fā)生交通事故受傷，于2019年8月1日至8月7日，在高淳人民醫(yī)院三次門診治療發(fā)生醫(yī)療費1035.59元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療**報銷280.91元。

按照醫(yī)保政策有關規(guī)定，因有第三方責任人造成的意外傷害醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療**報銷，高淳醫(yī)保部門追回違規(guī)報銷醫(yī)?；?80.91元。同時，因高淳人民醫(yī)院對外傷病人接診管理不規(guī)范，高淳醫(yī)保部門對其在王某某本次門診治療基金支付的280.91元予以拒付。

三、南京明基醫(yī)院醫(yī)生郭某醫(yī)保違規(guī)案

經查，2018年期間，南京明基醫(yī)院主任醫(yī)師郭某低標準收治住院病人，涉及醫(yī)?；?8.85萬元。

依據《南京市社會**定點醫(yī)療機構服務協議書》規(guī)定，南京市醫(yī)保部門追回違規(guī)醫(yī)?；鸩⑷∠媸箩t(yī)生郭某的醫(yī)保醫(yī)生資格。

四、南京鼓樓濟民診所虛構醫(yī)療服務等騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經查，南京鼓樓濟民診所在2018年期間通過虛構醫(yī)療服務、醫(yī)藥處方，空刷醫(yī)保卡等方式騙取醫(yī)?；鸾痤~達143156.4元；在2018年1月至2019年6月期間，該診所通過串換藥品、耗材、物品等方式騙取醫(yī)療保障基金支出18583元。

南京鼓樓濟民診所通過虛構醫(yī)療服務、串換藥品耗材等方式涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金，市醫(yī)療保障部門將案件移送司法機關追究刑事責任，在移送調查期間暫停該診所醫(yī)保定點協議。

五、吳某某等人持他人多張醫(yī)保卡就診購藥騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經查，2019年2月至2019年7月期間，吳某某等2人持他人多張醫(yī)?？ㄔ谖沂?7家定點醫(yī)療機構就診、購藥，涉及醫(yī)療費總額204901.34元，其中醫(yī)保統籌基金支付144024.69元。

吳某某等人的行為涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金，涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第266條的規(guī)定。市醫(yī)保局已依法將案件移送司法機關追究刑事責任。

六、醫(yī)生丁某串換診療項目、協助他人冒名就醫(yī)騙取醫(yī)保基金案

經查，2018年10月至2019年5月期間，南京玄武誠瑞口腔門診部醫(yī)生丁某以口腔科治療串換義齒，將應由個人承擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，以及協助參保人員持卡冒名就醫(yī)的欺詐騙保行為，涉及金額1.87萬元。

市醫(yī)保局依法將案件移送司法機關追究刑事責任。