來源｜廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局

近期，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局曝光了2021年第二期8起典型案例，涉及多家醫(yī)療機構，其中，南寧市賓陽封氏醫(yī)院違規(guī)金額高達410多萬元，并被**追回，而該案已由自治區(qū)公安廳依法立案并移交賓陽縣公安局偵查。

一、南寧市邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院騙取醫(yī)保基金案

**審計署駐長沙特派辦在審計中發(fā)現，南寧市邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科人員在未開展相關項目檢驗的情況下，直接出具虛假檢驗報告單并收取相關檢驗費用，共騙取醫(yī)保基金110.03萬元。南寧市邕寧區(qū)醫(yī)療保障局依據《中華人民共和國社會**法》第八十七條、第九十四條的規(guī)定，追回騙取的醫(yī)?；?10.03萬元，將案件移送當地司法部門追究刑事責任，同時移送同級紀檢監(jiān)察部門追究違紀責任。

二、南寧市賓陽封氏醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

**審計署駐長沙特派辦在審計中發(fā)現，封氏醫(yī)院存在通過減免病人自付金額、免費“車接車送”、贈送藥品等方式誘導參保人員住院、輕癥人員住院等違規(guī)問題。賓陽縣醫(yī)療保障局依據《中華人民共和國社會**法》第八十七條、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第五十四條的有關規(guī)定，約談封氏醫(yī)院主要負責人，并聯合縣紀委監(jiān)委、縣衛(wèi)健、縣審計等相關部門對醫(yī)院深入調查并督促醫(yī)院開展審計整改工作，將違規(guī)金額410.71萬元**追回，目前該案已由自治區(qū)公安廳依法立案并移交賓陽縣公安局偵查。

三、柳州市三江縣老堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院騙取醫(yī)?；鸢?

柳州市三江縣醫(yī)療保障局在檢查中發(fā)現，老堡鄉(xiāng)衛(wèi)生院護士房某、韋某某存在以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會**待遇的違規(guī)行為。當地醫(yī)保部門依據《中華人民共和國社會**法》及《2020年柳州市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》規(guī)定，追回當事人違規(guī)結算的醫(yī)保基金，并對房某處罰2倍罰款1936.82元，對韋某某處罰2倍罰款3152.36元；對當事人進行醫(yī)保行政約談；將該院護士違規(guī)問題線索向縣紀委監(jiān)委移送；約談醫(yī)院負責人，責令限期整改等。目前，損失的醫(yī)?；?544.59元已**退回，2倍罰款5089.18元已**執(zhí)行完畢。

四、防城港市上思康達醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?

經防城港市醫(yī)療保障局調查，防城港市上思康達醫(yī)院存在串換項目收費、超醫(yī)保支付范圍、重復收費、分解收費、超標準收費、無指征套餐式檢查等違規(guī)行為。防城港市醫(yī)療保障服務中心根據《防城港市定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療**和生育**服務協(xié)議》第六十三、六十四、六十五條相關規(guī)定，對該院醫(yī)保違規(guī)行為作出拒付違規(guī)多收金額1579121.04元，并在相關媒體上進行曝光；由上思醫(yī)保部門約談該醫(yī)院院長，要求該醫(yī)院針對違規(guī)問題進行整改。

五、桂平康寧精神病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?

經桂平市醫(yī)保局調查，桂平康寧精神病醫(yī)院在開展化驗室檢驗項目、醫(yī)學影像檢查項目時，存在醫(yī)保報銷的醫(yī)囑與檢查數量不相符、與試劑購進不符，執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)執(zhí)業(yè)，檢查報告單為非醫(yī)師本人簽名等違規(guī)行為。桂平市醫(yī)保局根據《2020年度貴港市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第六十七條第（六）項、第六十八條第（八）、（十一）項的有關規(guī)定，責令桂平康寧精神病醫(yī)院退回違規(guī)的報銷費用306843.89元，并對該醫(yī)院不予調增年度的總額控制指標；暫停該醫(yī)院醫(yī)保服務協(xié)議（住院報銷業(yè)務）6個月；對該醫(yī)院法定代表人、主要負責人進行約談；對該醫(yī)院違規(guī)情況進行全市通報批評。

六、玉林北流市甘某海協(xié)助甘某浩冒名頂替參保人就醫(yī)騙取醫(yī)保基金案

經北流市醫(yī)療保障局根據北流市大坡外鎮(zhèn)派出所反映情況調查，甘某海擅自使用其已參保兒子甘某鑫的參保信息協(xié)助其未參保兒子甘某浩辦理出入院手續(xù)及醫(yī)保報銷，共獲得醫(yī)保報銷費用83650.2元。北流市醫(yī)療保障局依據《中華人民共和國行政處罰法》第二十七條“違法行為涉嫌犯罪的，行政機關應當及時將案件移送司法機關，依法追究刑事責任”規(guī)定，北流市醫(yī)療保障局將相關情況移送公安機關進行處理。

七、來賓愛爾眼科醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?

經來賓市醫(yī)療保障局根據自治區(qū)醫(yī)保局移交線索進一步調查，來賓愛爾眼科醫(yī)院存在診療項目重復收費、費用多記、高套收費、費用虛記等違規(guī)問題。來賓市興賓區(qū)醫(yī)療**服務中心依據《來賓市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》第七章第六十九條、第七十條、第七十二條的有關規(guī)定，對來賓愛爾眼科醫(yī)院相關負責人員進行約談，對違規(guī)使用的醫(yī)保基金2370076.60元予以追回。

八、馬山縣林圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院和林圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院片聯分院違規(guī)使用基金案

經馬山縣醫(yī)療保障局調查，馬山縣林圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在掛床住院（檢查時住院登記人數81人，在床在位8人，其余73人不在床在位）、中醫(yī)濫治、套餐式檢查等違規(guī)行為；馬山縣林圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院片聯分院存在掛床住院（檢查時住院登記人數42人，無病人在床在位）、輕癥住院、過度醫(yī)療、中醫(yī)濫治、套餐式檢查等違規(guī)行為。馬山縣醫(yī)療保障局依據《廣西基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（桂人社發(fā)〔2017〕8號）第十七條第六項和《2020年度南寧市基本醫(yī)療**定點醫(yī)療機構醫(yī)療、生育服務協(xié)議》（以下簡稱《服務協(xié)議》）第七十一條第三項、第十二項、第十三項、第十五項、第十七項等有關規(guī)定，對馬山縣林圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行全縣通報；限期整改；3倍拒付違規(guī)金額共計730205.13元。對馬山縣林圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院片聯分院進行全縣通報；限期整改，5倍拒付違規(guī)金額共計472989.30元；暫停該院中醫(yī)科醫(yī)保資格3個月；對涉事醫(yī)保醫(yī)師給予扣4分、暫停醫(yī)保醫(yī)師服務3個月的處理。

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