1970年，記載著數(shù)以千計的人因醫(yī)療器械問題導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重受傷的庫柏委員會報告公布后，政府機(jī)構(gòu)針對性地對因醫(yī)療器械引起的不良事件和召回情況作了深入細(xì)致的跟蹤，2014年10月FDA發(fā)布的指導(dǎo)文件《區(qū)別醫(yī)療器械召回與醫(yī)療器械優(yōu)化》（Distinguishing Medical Device Recalls from Medical Device Enhancements）是FDA所作努力的一個結(jié)果?？萍嫉倪M(jìn)步使FDA有了更多的資源進(jìn)行匯集，并與產(chǎn)業(yè)界及消費(fèi)者進(jìn)行溝通，類似首先由庫柏報告報導(dǎo)的那樣的事件報導(dǎo)已經(jīng)變得很頻繁，且越來越令人擔(dān)憂。

2006年末，F(xiàn)DA向醫(yī)療器械界傳遞了一組驚人的數(shù)據(jù)。一個日歷年內(nèi)，因為使用(或者說是誤用)醫(yī)療器械，導(dǎo)致116,000人受到傷害，96,000人機(jī)能失常，4,500人死亡。1  對2012年公布的《2003至 2012財政年度醫(yī)療器械召回報告》的深入分析指出，從2003財政年度（召回數(shù)為604）到2012財政年度（召回數(shù)為1190），召回數(shù)增加了97%。

為撰寫本文所作的*近的分析使用了美國FDA醫(yī)療器械與輻射健康中心（CDRH）的召回事件檔案庫，旨在收集數(shù)據(jù)，評估2010年1月至2015年12月期間自愿和非自愿召回的趨勢。按Blue Lynx咨詢公司提供的醫(yī)療器械召回持續(xù)定期分析，平均每年有2,600起召回事件（見圖1）。數(shù)據(jù)指出，發(fā)生率在逐年增長，趨勢向上，政府機(jī)構(gòu)認(rèn)為產(chǎn)生這種狀況的根本原因（root causes）是器械設(shè)計、軟件控制和生產(chǎn)控制上存在問題。

本文探討了具體的召回事件、危險狀況和趨勢，探討了在五年里醫(yī)療器械召回呈上升趨勢的三個根本原因，以及針對每一種原因可能采取的減緩措施（圖2）。

器械設(shè)計

從2010年起，器械設(shè)計問題已占了所有召回根本原因中的近35%，這是從公司或FDA調(diào)查中得到的數(shù)據(jù)。本分析中包括的根本原因直接與器械設(shè)計中的子分類相關(guān)，如部件設(shè)計，標(biāo)簽，包裝設(shè)計，工藝過程設(shè)計和軟件設(shè)計。雖然，與設(shè)計相關(guān)的召回的五年分析中未必每年都呈上升趨勢，但本調(diào)研中記載的因設(shè)計引起的年平均召回數(shù)均徘徊在900以上，這表明，業(yè)內(nèi)多家醫(yī)療器械公司在連續(xù)不斷地發(fā)生召回事件。

醫(yī)療器械設(shè)計上的問題是醫(yī)療器械召回中*常見的原因，也是*有可能導(dǎo)致*終用戶發(fā)生嚴(yán)重健康問題甚或死亡的原因。與器械設(shè)計相關(guān)的召回數(shù)在五年間一級召回總數(shù)中接近占46%，按Blue Lynx咨詢公司的分析，2013和2014財政年度間增長了303%。（注：由FDA提供的2015年數(shù)據(jù)是不完整的，所以，2013和2014年間的增長率是發(fā)稿時獲得的*新信息。）

盡管增加了更復(fù)雜的指導(dǎo)文件，如政府頒布的《2002軟件確認(rèn)總則》（2002 General Principles of Software Validation），但因器械設(shè)計問題造成的死亡和嚴(yán)重?fù)p傷事件還在繼續(xù)。召回事件的上升趨勢以及每年由于同樣原因經(jīng)受召回的那些公司呈現(xiàn)的多樣性清楚地證明，公司仍在努力尋求緩解這些危害再發(fā)生的適當(dāng)措施。由Blue Lynx咨詢公司從政府機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫中搜集的信息表明，2010年，器械公司中30%因器械設(shè)計上的問題引起產(chǎn)品召回，而到了2014年，由于類似原因再度召回。

與設(shè)計相關(guān)的問題為什么再次發(fā)生？

如圖3所示，在過去五年里，公司以極大努力試圖從器械設(shè)計上減少器械召回，特別在標(biāo)簽設(shè)計、包裝設(shè)計和工藝過程設(shè)計領(lǐng)域，所作的努力很深入。

雖然每一個這些子部件可以與器械設(shè)計捆綁在一起，但它們獨(dú)特的復(fù)雜性對其余的器械的失效和危險狀況的減緩應(yīng)被視為障礙。雖然這些器械設(shè)計領(lǐng)域中的每一個都有相關(guān)的規(guī)定、指南和標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)療器械公司當(dāng)前的反應(yīng)狀態(tài)是不允許各種各樣失效和危害情況持續(xù)增長，因為情況獨(dú)特和復(fù)雜。

這是合乎邏輯的，把這些召回事件發(fā)生的漲落歸因于公司，歸因于公司無法立即減緩每一個已知的問題。但當(dāng)公司集中力量遏制一種類型的召回增長時，他也可能在另一個領(lǐng)域里為下一個上升趨勢“投下種子”。

2010–2014年召回增長率的百分?jǐn)?shù)

軟件控制

非常像庫柏委員會1970法案，因使用醫(yī)療器械導(dǎo)致的一系列悲劇事件促進(jìn)了FDA的《1990醫(yī)療器械*法》（Safe Medical Devices Act of 1990）與《1996質(zhì)量系統(tǒng)要求》(1996 Quality System Requirments)的立法。1985與1987年間，使用Therac 25加速器進(jìn)行治療的癌癥病人遭受了超大輻射劑量的照射，出現(xiàn)這一狀況的原因是放射設(shè)備軟件并發(fā)程序設(shè)計錯誤。2 這一事件被看作是35年放射治療史上*壞的放射事故，導(dǎo)致6個不良事件的發(fā)生，包括多個重度燒傷，不可逆轉(zhuǎn)的肢體癱瘓，以及災(zāi)難性的兩個病人死亡。

Therac 25悲劇揭示了軟件控制的醫(yī)療器械存在風(fēng)險，從而促進(jìn)了醫(yī)療監(jiān)管當(dāng)權(quán)對軟件設(shè)計、確認(rèn)和制作建立了更嚴(yán)格的監(jiān)管控制，但技術(shù)上持續(xù)不斷的進(jìn)步加上反應(yīng)性的產(chǎn)業(yè)模式導(dǎo)致*上進(jìn)入惡性循環(huán)：技術(shù)進(jìn)步令人振奮，接著是*上令人更沮喪的倒退。

根據(jù)Blue Lynx咨詢公司的調(diào)查，2010年1月至2015年12月之間，每年因軟件原因引起的產(chǎn)品召回的年平均數(shù)大約225起，約占這段時間總召回數(shù)的8%。發(fā)生率也是每年在增加，政府機(jī)構(gòu)認(rèn)為根本原因在軟件變更控制、軟件制作過程設(shè)計和軟件設(shè)計方面。

與軟件相關(guān)的召回也在穩(wěn)步上升，2010年以來，累計增加了111%。與器械問題中的其它根本原因不同，軟件問題引起的召回是獨(dú)特的，表現(xiàn)在它的原因中的3個子分類中的每一個都陡峭而又穩(wěn)定地增長。如圖4所示，在過去5年里，軟件設(shè)計、軟件改變控制和軟件過程設(shè)計，每一個都呈難予置信的上升趨勢。

即使產(chǎn)業(yè)有足夠的時間消化吸收那些指導(dǎo)文件，例如FDA的《2002軟件確認(rèn)總則》（2002 General Principles of Software Validation），但設(shè)計問題造成的死亡和嚴(yán)重傷害事件的上升趨勢還是在繼續(xù)。召回事件的上升趨勢和每年公司因同樣原因經(jīng)受召回的多樣性清楚地證明，公司為減少這些危害的重現(xiàn)在苦苦地尋找適當(dāng)?shù)拇胧?/p>

為什么與軟件控制相關(guān)的問題會再度發(fā)生？

雖然受軟件控制的醫(yī)療器械早在《1976 FDA食品、藥品及化妝品法案》（1976 Food, Drug, and Cosmetic Act）頒布前就有了，該法案正式擴(kuò)大了FDA的監(jiān)管范圍，它覆蓋了醫(yī)療器械，但軟件技術(shù)的復(fù)雜度一直在升高，這對衛(wèi)生監(jiān)管當(dāng)局來說是一個挑戰(zhàn)?！?002軟件確認(rèn)總則》和《2005軟件控制的醫(yī)療器械上市前申報內(nèi)容指導(dǎo)文件》（Guidance for the Content of Premarket Submission for Software Contained in Medical Devices）的發(fā)布證明，F(xiàn)DA在“不斷努力更清晰地陳述他們的建議，確保他們跟上技術(shù)的進(jìn)步?！贝送?，2016年FDA計劃中的指導(dǎo)文件草案中有11%是針對軟件主題的。

盡管FDA力圖在復(fù)雜的軟件控制的醫(yī)療器械形成的技術(shù)復(fù)雜局面面前保持*地位，但是，對軟件引起的召回趨勢的分析顯示，F(xiàn)DA的指導(dǎo)文件的可用性和風(fēng)險信息與制造商和制造商實(shí)際解決減少風(fēng)險的能力之間是分離的。

很明顯，F(xiàn)DA正在投入相當(dāng)多的時間和精力試圖減少器械問題和召回問題；同樣很清楚的是，制造商要進(jìn)行風(fēng)險管理的管理條例已經(jīng)發(fā)布幾年了，不清楚的是，器械制造商現(xiàn)在是如何實(shí)現(xiàn)這些要求的。因此，我們有必要再問，本文提供的信息是否指出了問題不是技術(shù)上的，更多的是行為上的，是是否實(shí)際地在實(shí)施這些管理要求。

生產(chǎn)控制

考慮到在FDA的21 CFR 820質(zhì)量系統(tǒng)要求（FDA’s 21 CFR 820 Quality System Requirements）中醫(yī)療器械的制造與服務(wù)部分的控制設(shè)置約占四分之一，按Blue Lynx顧問公司的調(diào)研結(jié)果，2010年以來，這一部分引起的召回占總召回數(shù)的24%，這個數(shù)不會讓人感到意外。

雖然FDA在《1978食品、藥品及化妝品法案》（1990年作了修正，包括了設(shè)計控制）中陳述的控制旨在向消費(fèi)者提供更*更有效的產(chǎn)品，但是，從2010年以來，涉及生產(chǎn)控制的召回每年平均有665起，按Blue Lynx顧問公司提供的數(shù)據(jù)，在五年跨度中年增長率為11%。

按Blue Lynx顧問公司的分析，與醫(yī)療器械召回中其它兩個有極大增長率的主要原因相比，因生產(chǎn)控制上的問題造成的召回的增加要小得多。但是，雖然產(chǎn)業(yè)中某些成員視此為好事，但按年度計，生產(chǎn)控制上的問題一直是器械召回中的第二大原因。而且，生產(chǎn)控制及其子分類引起的召回數(shù)量年與年之間的波動說明產(chǎn)業(yè)在充分控制這些召回，在適當(dāng)緩解和預(yù)防增長上沒有能力。特