“在年前圣誕節(jié)前后，CCTV連續(xù)曝光了藥品、器械和耗材回扣泛濫的現(xiàn)象，劍指醫(yī)生和醫(yī)藥代表。中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)被CCTV掀起的“回扣”的拍岸大浪驚起，醫(yī)藥人抱團(tuán)筑起的竹竿圩堤，轟然決口。

2016年末，在冬天即將來臨之際，不少省份出臺(tái)了新的醫(yī)藥反商業(yè)賄賂文件，并將聘請(qǐng)大量“福爾摩斯”，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)明察暗訪。各路諜戰(zhàn)劇在醫(yī)藥行業(yè)上演。

單單12月，就有30位醫(yī)院院長(zhǎng)被立案、逮捕、判刑?；赝?，數(shù)百醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生的腐敗案進(jìn)入司法階段。多數(shù)腐敗案都與藥品、器械和耗材的回扣有關(guān)，當(dāng)然也有不少案件中的回扣發(fā)生在醫(yī)院的基建環(huán)節(jié)。

一、醫(yī)藥行業(yè)的“回扣毒瘤”，早已擴(kuò)散

“吃回扣”的現(xiàn)象，一直都很盛行，每年需要?jiǎng)跓└鞯匦l(wèi)生行政部門的糾風(fēng)辦和司法部門聯(lián)合起來，進(jìn)行“嚴(yán)厲打擊”，竟然都無法加以遏制。在全國(guó)各地各行業(yè)都在大力反貪腐的風(fēng)口浪尖之中，竟然還有不少醫(yī)藥人頂風(fēng)作案，而且很多涉案人都頂著教授的頭銜，著實(shí)令人嘖嘖稱奇。

回扣盛行現(xiàn)象頻發(fā)的前提是價(jià)格虛高，即醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)明顯高于競(jìng)爭(zhēng)條件下的市場(chǎng)批發(fā)價(jià)。僅以藥品為例，價(jià)格虛高的現(xiàn)象普遍存在。在2015年的“兩會(huì)”上，全國(guó)人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(zhǎng)韋飛燕稱“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問題都沒有”。

然而，韋飛燕炮轟的重點(diǎn)并不在于藥價(jià)虛高，而在于回扣泛濫，以致藥企并沒有從虛高的藥價(jià)中得利。她吐槽說，藥企不是不想降藥價(jià)，而是不敢降藥價(jià)，因?yàn)樗幤窂某鰪S到患者使用有一系列的中間環(huán)節(jié)，而醫(yī)院和醫(yī)生吃回扣是其中之一。

除了少數(shù)擁有*神藥的企業(yè)，大多數(shù)藥企均必須以回扣促銷量，這是醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部眾所周知的事實(shí)，即便對(duì)于普通百姓來說，也都是公開的秘密。可是，藥企公然送回扣、醫(yī)方公然吃回扣，在全世界都是違法的，在中國(guó)也不例外。于是，為了把回扣玩起來，藥企都很累，必須八仙過海各顯其能。有的拿學(xué)術(shù)會(huì)議等發(fā)票來充抵，有的依賴于多如牛毛的過票公司倒騰出現(xiàn)金，有的讓無孔不入的“醫(yī)藥代表”打通關(guān)節(jié)，有的甚至還通過旅行社洗錢。

藥價(jià)虛高是一個(gè)普遍存在的事實(shí)，而虛高藥價(jià)中至少三成以各種方式流入了醫(yī)院。在這里，糾纏于到底是一般而言的三成還是央視*新報(bào)道提及的四成，毫無意義。在這里，還需要說明的是，藥品的故事，與器械、耗材的故事，具體的橋段或許有所不同，但戲碼都屬一類。

二、“回扣合法化”是否合法？

在藥價(jià)虛高的情況下，“回扣合法化”的方式很多，*為常見的至少有如下四種途徑：

*，“公司慈善行為”，即醫(yī)藥公司“自愿”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類活動(dòng)給予大量資助，或者資助學(xué)術(shù)活動(dòng)、“捐贈(zèng)”設(shè)備、開展“融資服務(wù)”等等。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己開設(shè)醫(yī)藥公司，從市場(chǎng)上以較低的市場(chǎng)批發(fā)價(jià)采購(gòu)藥品，然后按中標(biāo)價(jià)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送，再將藥品差價(jià)所帶來的收入分配給醫(yī)務(wù)人員。

第三，“外包”或“托管”模式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥房托管或外包給醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)按藥品銷售額的一定百分比向醫(yī)療機(jī)構(gòu)還款。

這三個(gè)辦法，都是醫(yī)院的機(jī)構(gòu)行為。一旦機(jī)構(gòu)行為成為主導(dǎo)，醫(yī)生個(gè)人行為的空間就會(huì)遭到壓縮。當(dāng)然，這三種機(jī)構(gòu)行為既不是黑，但也不白，不少醫(yī)院管理層心有余悸，不敢為之。但實(shí)際上，醫(yī)藥公司的“慈善行為”，無論是在國(guó)際上還是在國(guó)內(nèi)，可謂無時(shí)不有，合法的途徑不計(jì)其數(shù)。

醫(yī)院自己辦醫(yī)藥公司也在很多地方踐行多年。不少民辦醫(yī)院，盡管已經(jīng)擁有了醫(yī)療服務(wù)以及藥品的自主定價(jià)權(quán)，但在公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的格局下，一切都要依照公立醫(yī)院的潛規(guī)則行事，于是不能直接提供自主定價(jià)行為獲取明明白白的收入，只能通過自辦醫(yī)藥公司的方式，間接獲取虛高價(jià)格下的“藥品回扣”。

民辦醫(yī)院也要通過迂回的“回扣”方式，方能獲取自己的收入，此等扭曲的行為，聽起來如天方夜譚，但卻是中國(guó)的真實(shí)故事。醫(yī)院辦公司這種迂回“回扣”的方式，對(duì)于公立醫(yī)院的管理層來說，更具風(fēng)險(xiǎn)性。常在河邊走，哪有不濕鞋的。哪怕是中小型醫(yī)院，藥品購(gòu)銷額上億者都比比皆是，因此哪怕是其很小的一個(gè)百分比，都會(huì)對(duì)管理層達(dá)成自己的“小目標(biāo)”構(gòu)成不小的誘惑。

如果以上三種機(jī)構(gòu)行為，都令醫(yī)院的管理層感到怕怕的，那么其實(shí)還可以訴諸政府行為。眾所周知，虛高藥價(jià)的制定，在目前的體制中，主要源自省級(jí)藥品集中招標(biāo)。在有關(guān)藥品回扣問題的一次大調(diào)查中，絕大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)為，藥品回扣的體制根源在于藥品集中招標(biāo)。

這樣的認(rèn)識(shí)盡管有欠深入細(xì)致，但尚屬一目了然。就公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院而言，其用藥范圍和進(jìn)貨價(jià)，都由藥品集中招標(biāo)制度定下來。政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)把藥品的法定進(jìn)貨價(jià)定高了，自然就留下了“議價(jià)空間”，而政府主導(dǎo)的“二次議價(jià)”，當(dāng)然不能算是“回扣的合法化”了。

三、“二次議價(jià)”合法化的奇葩之路

在詳解“二次議價(jià)”之前，先搞明白“一次定價(jià)”為什么還無法遏制藥價(jià)虛高。這其實(shí)由更深層的價(jià)格管制因素所決定。

由于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施低價(jià)管制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有多賣藥才能維持運(yùn)營(yíng)；由于政府進(jìn)一步實(shí)施藥品加價(jià)率管制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有賣貴藥才能維持運(yùn)營(yíng)。既然既有的體制因素在醫(yī)療供給側(cè)造就了如此的激勵(lì)結(jié)構(gòu)，藥價(jià)虛高的現(xiàn)象也就是必然的現(xiàn)象。藥品集中招標(biāo)的評(píng)標(biāo)專家們都來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們并不傻，如果按照政府的政績(jī)要求，把藥品價(jià)格的水分統(tǒng)統(tǒng)擠干，自己也好，自己所屬的機(jī)構(gòu)也罷，都會(huì)立馬杯具。

這就是說，在藥品集中招標(biāo)主導(dǎo)的“一次議價(jià)”之后，藥價(jià)虛高的現(xiàn)象依然比比皆是。難道藥企們都能把自己的產(chǎn)品經(jīng)過政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)制度堂而皇之地高價(jià)賣給公立醫(yī)院?jiǎn)幔咳绱艘粊?，藥企投資人們豈不要樂瘋了？老百姓們趕快去股市中爭(zhēng)相當(dāng)醫(yī)藥企業(yè)的股東啊，為什么都要死命買房子當(dāng)房奴呢？

無論是投資大咖還是炒股小民都沒有瘋，因?yàn)樗幤蟾静豢赡軓奶摳叩乃巸r(jià)中賺得暴利。不僅無法賺暴利，藥企其實(shí)都很累，都需想方設(shè)法開辟各種渠道，將虛高藥價(jià)下的利益轉(zhuǎn)入醫(yī)院。既然“一次議價(jià)”之后虛高藥價(jià)下的利益空間是一種客觀存在，“二次議價(jià)”就必然是一種客觀現(xiàn)象，那是一道禁止令所無法遏制的。

當(dāng)然，在禁止令下，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“二次議價(jià)”的行為依然是非法的，無論議價(jià)后的差價(jià)收益歸醫(yī)院全體員工還是被某些人暗中截取。然而，政府主導(dǎo)的“二次議價(jià)”，那就另當(dāng)別論了。

政府主導(dǎo)型“二次議價(jià)”，即地方政府設(shè)立專門機(jī)構(gòu)或組織專人，在省中標(biāo)價(jià)之下，與藥企“二次議價(jià)”，對(duì)很多中標(biāo)的藥品侃下25-30%的空間，然后以議價(jià)后的低價(jià)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然以虛高的中標(biāo)價(jià)為基礎(chǔ)進(jìn)行銷售，要么加價(jià)15%，要么加價(jià)0%，這取決于藥品零差率政策是否實(shí)施。

到了2013年，三明模式飄然而至。

三明模式較新的內(nèi)容，是讓公立醫(yī)院以“二次遴選”后確定的價(jià)格采購(gòu)藥品，并實(shí)行零差率銷售，這樣使得藥價(jià)實(shí)質(zhì)性降低。為了讓公立醫(yī)院保持工作的積極性，三明模式突破了地級(jí)市政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)限制，把很多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格加以提高，同時(shí)還允許醫(yī)院與藥企進(jìn)行“三次遴選”，進(jìn)一步壓低采購(gòu)價(jià)并且留取實(shí)際采購(gòu)價(jià)與“二次遴選價(jià)”之間的價(jià)差收益。當(dāng)然，由于“二次遴選”已經(jīng)壓低了藥價(jià)，“三次遴選”給醫(yī)院帶來的利益空間，已經(jīng)不大了。

現(xiàn)在，三明模式已經(jīng)從當(dāng)年的飄然而至變成了靈動(dòng)神州，而詹積富也步上了當(dāng)年醫(yī)改明星許速的后塵，并且更為高光，入主福建省醫(yī)保辦。

然而，如何將藥品從醫(yī)院的收入中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行模绾巫屷t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員能從為患者選取高性價(jià)比藥品的行為獲益良多，單靠一波又一波行政管控措施的強(qiáng)化是無濟(jì)于事的。通過醫(yī)保支付制度改革重構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，才是正道，也是醫(yī)院院長(zhǎng)走出悲催困境的*之路。

自2009年算起，醫(yī)改歷經(jīng)八年未見明顯功效?？箲?zhàn)已經(jīng)從8年改為14年了，估計(jì)醫(yī)改成功也需要14年，畢竟醫(yī)改所遭遇的阻撓力量，頑抗度是不亞于小鬼子的。

（此文的縮寫版發(fā)表在《南風(fēng)窗》2017年第2期）