2017年，約81%的美國人住在城市，比2000年又增長2%。與此同時，城市和郊區(qū)空地（當然排除舊金山這樣寸土寸金的城市）一直在擴大，廣袤“農(nóng)村”的含義在新時代將要發(fā)生變化。隨著人口的變化，資源、稅收和服務(wù)也轉(zhuǎn)移離開了農(nóng)村地區(qū)，包括醫(yī)療。

事實上，我們可以從北卡羅來納州農(nóng)村健康研究計劃相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，了解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況：1）2010年至2016年年底，已有70多所農(nóng)村醫(yī)院關(guān)閉，673家非常脆弱容易關(guān)閉，其中68%是非常重要的醫(yī)院。2）到美國農(nóng)村的醫(yī)院距離通常遠遠超過城市地區(qū)，時間和距離 往往意味著生命和死亡之間的差異。3）每萬名居民的醫(yī)生數(shù)量在農(nóng)村地區(qū)為13.1，在城市數(shù)量為31.2，很顯然，在農(nóng)村更難以獲得醫(yī)療資源和救助。關(guān)于每10萬名居民擁有的專家，農(nóng)村地區(qū)平均值為30，城市地區(qū)的平均值為263，相距甚遠。

一般來說，美國的農(nóng)村人口更長壽、掙錢少、吸煙更多、健康欠佳，更頻繁地使用醫(yī)療補助。 所有這些因素使醫(yī)療問題復(fù)雜化，并產(chǎn)生可預(yù)期的結(jié)果。例如，阿片類藥物相關(guān)的成癮和過量使用，在農(nóng)村地區(qū)比城市地區(qū)高得多。農(nóng)村居民死亡率的改善勢頭已經(jīng)消失，對于農(nóng)村白人婦女來說，死亡率近年來增加了30%，與以前趨勢形成驚人的逆轉(zhuǎn)。

產(chǎn)生這種情況的原因是復(fù)雜，且根深蒂固的，包含經(jīng)濟欠發(fā)達導致的機會成本高是一個因素，但在許多方面，技術(shù)上的劣勢可以產(chǎn)生明顯的差異。

Leonard Sowah博士在*近一篇發(fā)表在KevinMD上文章中說道：“雖然城市患者清楚地知道，阿片類藥物具有高成癮的風險，這也被大多數(shù)醫(yī)生證實，但農(nóng)村患者并沒有這樣的認知。我了解到一些明確阿片劑上癮的患者，不斷聲明他們不是成癮者，因為他們平時只收到來自授權(quán)處方者的藥物?！?/p>

很顯然，提高認識和接受更好的教育將有助于這種情況改善，但責任*終還是落到醫(yī)生身上。 沒有處方藥監(jiān)測計劃（PDMP）的話，這將是一個幾乎不可能完成的任務(wù)。PDMP是一種在49個州的電子處方藥物臨床工具和患者數(shù)據(jù)庫，使醫(yī)生可以查看患者的處方歷史，并識別潛在的上癮行為。新技術(shù)，的確在改善農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀，潛力很大。

遠程醫(yī)療

如果國家衛(wèi)生服務(wù)部門（National Health Service Corps）使用貸款作為醫(yī)生在高需求貧困地區(qū)工作的激勵，下一步會發(fā)生什么改變？

現(xiàn)在，幾乎所有的賭注都押在遠程醫(yī)療上，這在治療抑郁癥和PTSD方面效果，已被證明是有效的。美國國會將為遠程醫(yī)療提供資金，是*近通過的“21世紀治療法案”重要組成部分，并要求CMS定期報告Medicare醫(yī)療*如何使用遠程醫(yī)療，效果如何。

遠程醫(yī)療還可以為農(nóng)村醫(yī)院的成本方面提供救濟。根據(jù)2012年醫(yī)學研究所（Institute of Medicine）報告，遠程醫(yī)療通過使患者遠離急診和減少再入院情況，明顯改善了護理狀況并降低了成本。為了使其真正有效且全面推廣，所有*公司都需要接受遠程醫(yī)療，所有提供商都需要實施該技術(shù)。

ACO醫(yī)療信息系統(tǒng)升級

遠程醫(yī)療是避免醫(yī)院關(guān)閉的一個解決方案，但它不是理想的，也不是每個地區(qū)都有效，畢竟醫(yī)院實體才能真正改善病人健康狀況或拯救生命。

電子健康記錄（EHR）和參與醫(yī)院與外部醫(yī)療機構(gòu)之間的健康信息交換（HIE）和責任醫(yī)療組織（ACO），在精簡病人護理和提高效率方面提供了好處，并且在病人需要轉(zhuǎn)診時可以隨時獲得*佳方案和專家。

在美國，ACO是不同的醫(yī)療機構(gòu)（包括家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、醫(yī)院等）自愿組織起來的協(xié)同合作的整體，與管理機構(gòu)（不限于醫(yī)療*機構(gòu)）簽訂合作協(xié)議，為*的人群提供醫(yī)療服務(wù)。ACO模式以醫(yī)療機構(gòu)的自愿組織和參與為基礎(chǔ)，采取從政府醫(yī)保Medicare主導的示范項目開始，商業(yè)醫(yī)療*自主跟進的漸進式推廣。在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達標的同時，醫(yī)療支出低于預(yù)先設(shè)定的費用標準。節(jié)約的醫(yī)療費用越多，ACO可以拿到CMS的經(jīng)濟獎勵越多。

CMS執(zhí)行委員Andy Slavitt說：“ACO投資模式設(shè)計目的是幫助農(nóng)村社區(qū)開辟下一條道路，為更好的醫(yī)療保健提供更好的支付渠道。在這種以農(nóng)村為導向的模式中，我們向農(nóng)村地區(qū)的ACO組織預(yù)付共同的儲蓄，利用共享結(jié)余比例來鼓勵降低成本。”

ACO投資計劃雖然不是一項技術(shù)，但是如果農(nóng)村供應(yīng)商不采用技術(shù)進行改進，它的開展肯定完全受阻。ACO面臨的一大挑戰(zhàn)是升級醫(yī)療信息系統(tǒng)，提高主動管理能力。既包括各層級之間的信息共享，提高效率并減少重復(fù)檢查等醫(yī)療服務(wù)浪費，還包括通過分析所服務(wù)人群的組成和特點調(diào)整業(yè)務(wù)重點，比如發(fā)現(xiàn)和追蹤高風險患者以免小病不治成大病。不少ACO都進行了電子病歷系統(tǒng)（EMR）的新建或升級。

非技術(shù)因素

當然，技術(shù)本身不會完全解決困擾農(nóng)村醫(yī)療保健的問題。經(jīng)濟和公共政策也將發(fā)揮作用。

例如，如果存在微薄的利潤空間，農(nóng)村醫(yī)院需要一個可負擔的EHR系統(tǒng)，這不需要大量的現(xiàn)金來投資實施。大多數(shù)醫(yī)院使用Meaningful Use評價標準（旨在通過鼓勵醫(yī)院和獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師有效使用EHR,以推進美國衛(wèi)生信息化全面、協(xié)同發(fā)展,從而提高醫(yī)療質(zhì)量和效率）來幫助支付這些系統(tǒng)，但是農(nóng)村醫(yī)療保健獨特的金融挑戰(zhàn)可能需要MACRA階段，即使CMS已經(jīng)表明MACRA法案即將完成。

使用政策來協(xié)助農(nóng)村醫(yī)療提供者是*近成立的CMS農(nóng)村衛(wèi)生委員會（CMS Rural Health Council）的重點，該委員會的工作包括一個全面的議程：1）改善農(nóng)村地區(qū)所有美國人的護理機會。2）支持在美國農(nóng)村地區(qū)提供醫(yī)療保健的獨特經(jīng)濟學。3）確保醫(yī)療保健創(chuàng)新議程適合農(nóng)村醫(yī)療保健市場。滿足所有這三個目標的解決方案必須具有創(chuàng)造性，靈活性和有效性。

美國醫(yī)療保健的未來動態(tài)，還需要一些時間來了解過去的立法，以及現(xiàn)在新政府的政策是否會產(chǎn)生積極的影響。如果不是，美國可能面臨一個更為艱難的農(nóng)村護理 狀況。如果經(jīng)濟不改善，技術(shù)不能產(chǎn)生重大的財務(wù)差異降低成本，未來還能有什么替代辦法？大型醫(yī)院的收購能否保持盤活棄用的設(shè)施的并降低成本？這些都是未知的。

參考資料：

【1】http://hitconsultant.net/2017/01/11/37113/

【2】http://www.beckershospitalreview.com/finance/the-rural-hospital-closure-crisis-15-key-findings-and-trends.html

【3】http://www.healthleadersmedia.com/finance/macra-end-meaningful-use-and-beyond

【4】http://www.bioon.com/3g/id/6678541/