1月15日，在北京舉辦的“事業(yè)單位人事制度改革*新動(dòng)態(tài)及熱點(diǎn)問(wèn)題高峰論壇”上，人社部中國(guó)人事科學(xué)研究院工資室主任、研究員何鳳秋表示，今年重點(diǎn)要研究編制創(chuàng)新改革，特別是高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后對(duì)相關(guān)改革的影響。公立醫(yī)院去編制，*早是深圳市提出來(lái)的，上海、北京等地也陸續(xù)出臺(tái)了這樣的制度，目的是既要把醫(yī)生從體制下解放出來(lái)，盤(pán)活醫(yī)生資源挽救岌岌可危的國(guó)內(nèi)醫(yī)療體系，又能強(qiáng)力助推分級(jí)診療的落地實(shí)施。筆者深入市場(chǎng)調(diào)研后，認(rèn)為唯有施行城鄉(xiāng)差別化的醫(yī)生編制政策，并主動(dòng)解放醫(yī)生個(gè)人執(zhí)業(yè)需求，才是分級(jí)診療落地之本。

扭曲的編制下帶來(lái)醫(yī)療體系面臨垮塌之禍

我們一直說(shuō)，造成現(xiàn)在醫(yī)療資源不平衡的主要原因是體制原因，可到底是體制的什么原因？

在筆者看來(lái)，主要是編制分配的不合理，加上城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)上的巨大差異，讓經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)機(jī)會(huì)越多的城市，成了所有醫(yī)生趨之若鶩的“重災(zāi)區(qū)”，使得失去醫(yī)生資源的基層醫(yī)療越來(lái)越弱，甚至于走向關(guān)門(mén)的境地，而大城市的醫(yī)院又快速瘋長(zhǎng)，紛紛變成超級(jí)全科大三甲，這樣我國(guó)整體醫(yī)療保障體系不面臨崩塌才是奇怪。

我們說(shuō)城市大醫(yī)院對(duì)城鄉(xiāng)巨大的虹吸效應(yīng)，讓城鎮(zhèn)地縣的群眾小病大病都往城市大醫(yī)院跑，究其本質(zhì)是因?yàn)榛颊呤怯肋h(yuǎn)跟著大醫(yī)生跑的。同樣，城市大醫(yī)院對(duì)于醫(yī)生而言，也存在巨大的虹吸效應(yīng)，所有醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生，有哪一個(gè)不削尖了腦袋往里擠的？這樣即可以獲得令人羨幕的大城市編制，又可以享受遠(yuǎn)高于地縣醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)地位，還有機(jī)會(huì)名利雙收，還有誰(shuí)愿意留在基層？

城市與基層在編制上獲利的巨大差異及不公

一、相較基層更多的技術(shù)提升路徑

每家城市大醫(yī)院都舍得在提高醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)上投入，而藥品、器械生產(chǎn)廠家在這方面也扮演了重要角色，舍得參與投入。道理很明白，在院長(zhǎng)看來(lái)，醫(yī)療技術(shù)好的醫(yī)生越多，患者就越多，患者越多收入和政績(jī)就越高；于廠家而言，投入在目標(biāo)醫(yī)生身上的每一分錢(qián)都不能白花，能給自己產(chǎn)品提供使用機(jī)會(huì)的目標(biāo)醫(yī)生技術(shù)越好，回報(bào)廠家的機(jī)率就越高，廠家獲益自然跟著水漲船高。

反觀城市基層社區(qū)和地縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，基層想拿錢(qián)出來(lái)送醫(yī)生外出學(xué)習(xí)的經(jīng)費(fèi)往往沒(méi)著落，廠家更不可能去干。所以基層長(zhǎng)期處在“沒(méi)患者就沒(méi)錢(qián)，沒(méi)錢(qián)醫(yī)生技術(shù)提升沒(méi)著落，醫(yī)生技術(shù)提升不上去，醫(yī)院越?jīng)]患者越?jīng)]錢(qián)”的惡性循環(huán)當(dāng)中。

二、相較基層更多的學(xué)術(shù)提升之道

由上述所說(shuō)，基層患者普遍少，都往城市大醫(yī)院跑了，即使某些基層醫(yī)院有個(gè)別擁有一技之長(zhǎng)的醫(yī)生，想繼續(xù)在學(xué)術(shù)上有所精進(jìn)和成就，也往往止步于所在醫(yī)院缺錢(qián)而導(dǎo)致的普遍軟、硬件配套落后的現(xiàn)狀。醫(yī)生有技難伸，根本無(wú)繼續(xù)精進(jìn)的路徑，更談不上能有所成就了。加上醫(yī)院圈里向來(lái)“崇大歧小”，即使你技術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，但放在金字塔的學(xué)術(shù)圈里，也難被學(xué)術(shù)圈認(rèn)同并得到足夠的尊重。

而在城市大醫(yī)院呢？醫(yī)院大了名氣就大，一“大”成百事，即使是大醫(yī)院里的一名小醫(yī)生，只要跟著在學(xué)術(shù)圈里有點(diǎn)名氣和地位的大主任、大專(zhuān)家學(xué)上三五年，不僅技術(shù)提升很快，在學(xué)術(shù)圈里也很容易得到認(rèn)可，成就點(diǎn)事。

三、相較基層更多的事業(yè)拓展空間

城市大醫(yī)院的醫(yī)生，一直被民營(yíng)醫(yī)院和私人診所讒視和追捧，包括基層醫(yī)院也加入到了其中，誰(shuí)都想拉上大醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)吸引患者。

我們都曾遇上過(guò)XX大醫(yī)院醫(yī)生被隆重請(qǐng)到民營(yíng)醫(yī)院坐診，或與私人門(mén)診合作坐診的情況，能不時(shí)在一些民營(yíng)專(zhuān)科醫(yī)院和大型的個(gè)體診所外看到懸掛著“歡迎XX省人民醫(yī)院XX科XX專(zhuān)家到我院坐診服務(wù)”這樣的橫幅?？稍诨鶎?，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)，這樣的情況就非常少。

正因如此，城市大醫(yī)院編制所帶來(lái)的福利和機(jī)會(huì)，讓學(xué)醫(yī)從醫(yī)之人都選擇逃避城市社區(qū)和縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院這些更需要醫(yī)生的地方，如千軍萬(wàn)馬過(guò)獨(dú)木橋般打破了頭也要往城市大醫(yī)院跑。這不是這些醫(yī)生的錯(cuò)，這就是歷史體制下扭曲的編制所帶來(lái)的災(zāi)難！

前面筆者提到，唯有施行差異化的城鄉(xiāng)醫(yī)生編制，才能從根本上挽救國(guó)內(nèi)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系面臨崩塌的危局。那正確的編制設(shè)計(jì)應(yīng)該是怎樣的呢？

同步改良編制與解放醫(yī)生執(zhí)業(yè)保障分級(jí)診療大局落地

在筆者看來(lái)，現(xiàn)有醫(yī)生編制的改良，應(yīng)服從我國(guó)政府現(xiàn)推行的“分級(jí)診療”大局，要真實(shí)地面對(duì)現(xiàn)有醫(yī)生編制的不合理現(xiàn)象，打破原編制政策。編制要倒向基層，確?；鶎俞t(yī)療強(qiáng)大起來(lái)，保住民生之本；并且同步解放醫(yī)生執(zhí)業(yè)需求，真正刺激醫(yī)生資源在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)當(dāng)中的蓬勃發(fā)展，滿足不同購(gòu)買(mǎi)能力下個(gè)性化的患者需求。筆者建議在實(shí)施上的具體舉措如下：

一、擴(kuò)大城市基層社區(qū)及縣鄉(xiāng)醫(yī)生編制

分級(jí)診療的根本是強(qiáng)基層，不解決基層醫(yī)生資源少的問(wèn)題，強(qiáng)基層永遠(yuǎn)只能是一句空話，任何此核心問(wèn)題外的縫縫補(bǔ)補(bǔ)之舉，都是徒勞無(wú)功。只有擴(kuò)大城市社區(qū)和縣鄉(xiāng)醫(yī)生編制，才能充實(shí)穩(wěn)定基層醫(yī)師隊(duì)伍，有了醫(yī)生才能解決患者的系列問(wèn)題。

基層想要留住醫(yī)生，*是提供能讓他們?cè)敢饬粼诨鶎拥木幹?，沒(méi)有編制任誰(shuí)也不會(huì)留在基層。第二是全額財(cái)政補(bǔ)貼以提高基層醫(yī)生收入，不能再搞效益考核那一套?；鶎颖緛?lái)就面臨患者分散、收入不高的局面，再拿經(jīng)濟(jì)效益去考核基層醫(yī)生，只會(huì)又把他們逼回大醫(yī)院。

這也可以解釋?zhuān)鼛啄瓿鞘写筢t(yī)院雖無(wú)編制但在高薪下，仍可吸引大批地州醫(yī)院的醫(yī)生辭職應(yīng)聘的現(xiàn)象。只有讓基層醫(yī)生不再為收入帶來(lái)的生計(jì)發(fā)愁，才能讓他們安心留在基層工作，收入低又無(wú)保障任誰(shuí)都不會(huì)留在基層。

二、城市力推聘任制，逐步取消大醫(yī)院事業(yè)編制

城市大醫(yī)院堅(jiān)定不移的力推聘任制，逐步取消大部份醫(yī)生的事業(yè)編制，至少可以先放開(kāi)醫(yī)生個(gè)人對(duì)于編制的選擇，原則上保留研究型技術(shù)骨干和臨床專(zhuān)家的事業(yè)編制。

讓能更好為廣大基層患者服務(wù)的醫(yī)生不純粹受編制的誘導(dǎo)，根據(jù)個(gè)人意愿選擇保留編制或下基層醫(yī)院。如果要追求個(gè)體發(fā)展，則選擇通過(guò)聘任留在城市大醫(yī)院工作，讓個(gè)人意愿充分發(fā)揮出來(lái)，不能再把醫(yī)生視作是誰(shuí)的個(gè)人財(cái)產(chǎn)，醫(yī)生資源應(yīng)屬于公眾，不屬于任何一個(gè)機(jī)構(gòu)或個(gè)體，這點(diǎn)必須明白。

三、松綁政策解放醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)，大力發(fā)展醫(yī)生經(jīng)濟(jì)

要解放醫(yī)生執(zhí)業(yè)的束縛，應(yīng)從具體政策解綁和配套扶持政策上入手，提供必要的保障來(lái)推動(dòng)醫(yī)生從多點(diǎn)執(zhí)業(yè)逐步走向自主執(zhí)業(yè)，真正將醫(yī)生從體制內(nèi)解放出來(lái)，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配，實(shí)現(xiàn)患者群體的醫(yī)療公平。

充分發(fā)揮醫(yī)生這一特殊群體的個(gè)人能動(dòng)性與市場(chǎng)需求相結(jié)合，而不是將愿意脫離體制桎梏，有志于將一技之長(zhǎng)服務(wù)于大眾的醫(yī)生死死地捆綁在體制內(nèi)，在現(xiàn)有的“官本位”下醫(yī)院里伸展不得。

徹底掘棄大包大攬的行政化手段，通過(guò)打開(kāi)醫(yī)療投資的大門(mén)，鼓勵(lì)并提供相關(guān)落地政策引入社會(huì)資本，積極刺激如醫(yī)生經(jīng)濟(jì)人平臺(tái)、醫(yī)療*公司、第三方檢測(cè)中心等相關(guān)社會(huì)機(jī)構(gòu)和資本主動(dòng)介入到醫(yī)生經(jīng)濟(jì)的市場(chǎng)化中，參與并提供多方面幫助醫(yī)生從多點(diǎn)到自主執(zhí)業(yè)的引導(dǎo)和滿足需求上去，真正解放醫(yī)生，刺激醫(yī)生經(jīng)濟(jì)的全面蓬勃發(fā)展，才是*終推進(jìn)分級(jí)分診，解決醫(yī)保重負(fù)的根本之道，這比一味通過(guò)降低藥價(jià)來(lái)給醫(yī)保減壓的意義要現(xiàn)實(shí)和重要得多。

冰凍三尺雖非一日之寒，但關(guān)鍵在于系鈴人是否有真正向自己開(kāi)刀的勇氣，總在自身上做些隔靴搔癢的縫縫補(bǔ)補(bǔ)，甚而在他人身上找毛病、施手術(shù)，結(jié)果自然就如扁鵲見(jiàn)蔡桓公了。

文/劉檢 原文刊登于《基層醫(yī)院·醫(yī)師在線》雜志第288期熱點(diǎn)聚焦欄目）醫(yī)師在線（微信號(hào)：jcyy2013）