導(dǎo)讀：醫(yī)?；鹂梢哉f是百姓的“救命錢”，但總有些機(jī)構(gòu)、個(gè)人在動(dòng)醫(yī)保基金的“歪腦筋”。

12月28日上午，浙江省醫(yī)保局召開全省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)新聞通氣會(huì)，通報(bào)了自今年9月以來的專項(xiàng)行動(dòng)成果。專項(xiàng)行動(dòng)共追回醫(yī)?；?279.66萬元，解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)單位56家，5家違法機(jī)構(gòu)被移交司法機(jī)關(guān)，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信扣分6分以上的33名醫(yī)師進(jìn)行了全省通報(bào)。

誰在騙大家的“救命錢”？

通報(bào)會(huì)由浙江省醫(yī)保局副巡視員王平洋主持，浙江省醫(yī)保局倪滬平處長(zhǎng)通報(bào)了相關(guān)情況，浙江省省級(jí)醫(yī)療**服務(wù)中心主任周堅(jiān)回答了記者的提問。

“通過此次專項(xiàng)行動(dòng)發(fā)現(xiàn)，我省欺詐騙取醫(yī)保基金行為主要集中以下三種形態(tài)?！闭憬♂t(yī)保局倪滬平處長(zhǎng)介紹，一種是部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在診療不規(guī)范、治療臺(tái)賬不齊全、冒用醫(yī)務(wù)人員工號(hào)、監(jiān)控設(shè)施不到位、單方讓利等違規(guī)問題；二是個(gè)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在虛假結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用、串換診療項(xiàng)目、留置參保人員證卡等涉嫌騙取醫(yī)?；鸬男袨?；三是參保人員存在超量配藥、虛構(gòu)病情多開藥、冒用出借社?？ǖ刃袨椤?

因此，本次的專項(xiàng)行動(dòng)分別對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、5萬元以下的票據(jù)和醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行了重點(diǎn)查處。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查處理情況：全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共9043家，檢查3235家，其中現(xiàn)場(chǎng)檢查2284家，檢查覆蓋率36%；查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)759家，其中限期整改484家，通報(bào)批評(píng)98家，暫停醫(yī)保服務(wù)154家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議16家，行政處罰2家，移送司法機(jī)關(guān)3家，移送衛(wèi)健委2家。追回資金1153.86萬元，其中醫(yī)?；?029.88萬元。

定點(diǎn)零售藥店檢查處理情況：全省定點(diǎn)零售藥店10952家，檢查3781家，其中現(xiàn)場(chǎng)檢查2557家，檢查覆蓋率35%；查處678家，其中限期整改386家，通報(bào)批評(píng)48家，暫停醫(yī)保服務(wù)192家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議40家，行政處罰10家，移送司法機(jī)關(guān)2家，移送市場(chǎng)監(jiān)管部門2家。追回資金127.71萬元，其中醫(yī)保基金127.07萬元。

參保人員檢查處理情況：全省完成9000余人次大額票據(jù)的復(fù)查核實(shí)工作。結(jié)合智能監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，對(duì)5萬元以下票據(jù)進(jìn)行抽樣復(fù)查；對(duì)反復(fù)輕癥住院病人，抽查一段時(shí)間內(nèi)住院病歷，對(duì)比前后病史、檢查、化驗(yàn)資料的一致性。對(duì)門診費(fèi)用排名前100位的參保人員進(jìn)行全面復(fù)查。通過檢查，共處理參保人員657人，其中約談549人，暫停醫(yī)保卡結(jié)算78人，行政處罰4人，移交司法機(jī)關(guān)19人，拒付告誡等處理7人。追回騙取醫(yī)?；?22.71萬元。

醫(yī)保醫(yī)師檢查處理情況：近日，對(duì)2018年度全省醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信檔案庫(kù)中累計(jì)扣分達(dá)6分及以上的33名醫(yī)保醫(yī)師名單和違規(guī)情況，向全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)。按規(guī)定醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信扣分達(dá)到12分的醫(yī)師將解除醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)，并在5年內(nèi)不得再申請(qǐng)。

大數(shù)據(jù)支持，守好“救命錢”

全省有5339萬人參加醫(yī)保，戶籍人口參保率達(dá)到了98.6%；全省職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例全省平均分別為83%和70%——對(duì)于浙江省的醫(yī)保參保人員來說，醫(yī)保的作用至關(guān)重要。雖然浙江省醫(yī)保基金支撐能力總體處于合理區(qū)間，但全省中長(zhǎng)期和局部地區(qū)的醫(yī)保基金支出壓力較大，過度檢查、過度給藥、過度治療的醫(yī)保違規(guī)案例時(shí)有發(fā)生，甚至還有部分統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生惡意騙保的案件，浙江省省級(jí)醫(yī)療**服務(wù)中心主任周堅(jiān)表示：醫(yī)?；鸬?*是醫(yī)保局的首要任務(wù)。

如何查處欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨?？除了分析劃定重點(diǎn)的監(jiān)察對(duì)象，這次從9月開始的專項(xiàng)行動(dòng)歷經(jīng)4個(gè)階段，從成立專項(xiàng)熊東機(jī)構(gòu)、全省各地設(shè)立舉報(bào)電話，到明察與暗訪相結(jié)合，對(duì)前一階段未發(fā)生大案要案的地區(qū)重點(diǎn)再督導(dǎo)監(jiān)察，到現(xiàn)階段的問責(zé)和移交相關(guān)部門，不僅工作扎實(shí)，同時(shí)也頗有亮點(diǎn)。

“我們**重要的線索是來自舉報(bào)?！敝軋?jiān)在回答記者提問時(shí)表示，11月20日全省公布了省級(jí)和各地市的舉報(bào)投訴電話，在工作日的工作時(shí)間安排專人接聽，并建立接聽臺(tái)帳，記錄舉報(bào)內(nèi)容，嚴(yán)格保護(hù)舉報(bào)人個(gè)人信息。截止12月25日，省級(jí)接到有效舉報(bào)線索22條，各地市接到有效舉報(bào)線索27條。

“其次是暗訪?！睘榱吮苊獬霈F(xiàn)“掛床騙?！钡那闆r，檢查組經(jīng)常白天暗訪，半夜突擊檢查，查看相關(guān)住院病人是否在房。

而各地也創(chuàng)新監(jiān)管手段，通過部門協(xié)作、技術(shù)合作、服務(wù)外包等形式，加大監(jiān)管力度。浙江省醫(yī)保局倪滬平處長(zhǎng)介紹：麗水醫(yī)保部門與衛(wèi)計(jì)部門開展中藥飲片專項(xiàng)檢查，與衛(wèi)生監(jiān)督所、市場(chǎng)監(jiān)管局開展中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化分級(jí)復(fù)評(píng)；湖州、金華等地醫(yī)保部門與**公司開展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合專項(xiàng)巡查，通過人臉識(shí)別技術(shù)應(yīng)用以及大數(shù)據(jù)分析等手段進(jìn)行監(jiān)管；省本級(jí)、紹興等醫(yī)保部門委托會(huì)計(jì)事務(wù)所開展第三方審計(jì)，對(duì)被審計(jì)單位進(jìn)行全方位體檢，杭州、大額票據(jù)核查上委托**公司進(jìn)行異地核查。

而湖州市則將醫(yī)保違規(guī)單位納入市信用體系，目前已將前期受到行政處罰的醫(yī)保違規(guī)單位錄入市信用系統(tǒng)，進(jìn)一步提高違規(guī)成本；杭州市出臺(tái)了《關(guān)于規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)控設(shè)備使用管理的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)市民卡（社會(huì)保障卡）醫(yī)保應(yīng)用管理的通知》、《關(guān)于對(duì)杭州市基本醫(yī)療**協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為進(jìn)行記分管理的通知》。

浙江打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話

省級(jí)：0571-85112876

杭州：0571-87210117

寧波：0574-87320240

溫州：0577-88863751

嘉興：0573-83838792

湖州：0572-2037371,2210347

紹興：0575-89118090

金華：0579-82822093

衢州：0570-3079836

舟山：0580-2624400

臺(tái)州：0576-12333,0576-88556021

麗水：0578-12333,0578-2225221

專項(xiàng)行動(dòng)以來解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議單位名單

杭州16家：

醫(yī)院：杭州拓倫醫(yī)療投資管理有限公司秋悅路中西醫(yī)結(jié)合診所、杭州拱墅振康中醫(yī)診所、杭州顏寧醫(yī)療門診部、杭州萊康醫(yī)療門診部、杭州春泰健康管理有限公司文一西路中醫(yī)診所、北京天和潤(rùn)物中醫(yī)藥研究所杭州中醫(yī)診所、杭州孝福健康管理有限公司慶隆路中醫(yī)診所、杭州富陽(yáng)立清健康管理有限公司春江路中醫(yī)診所、杭州奧維斯健康管理有限公司蕭山蕭郵路中醫(yī)診所

藥店：杭州東汪大藥房、杭州心惠藥店、杭州鑫通大藥房有限公司、杭州長(zhǎng)康藥房有限公司、杭州平凡大藥房、杭州九洲大藥房連鎖有限公司景御店、浙江同一大藥房有限公司五聯(lián)西苑連鎖店

寧波15家：

醫(yī)院：慈溪市長(zhǎng)河中心衛(wèi)生院、慈溪市城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

藥店：慈溪市龍山鎮(zhèn)萬家樂醫(yī)藥零售有限公司、寧波市北侖區(qū)向家惠金大藥房、寧波市鄞州福兮大藥房有限公司、寧波江北白沙大藥房有限責(zé)任公司、寧?？h長(zhǎng)春大藥房有限公司、余姚市震一堂藥店、余姚市同濟(jì)堂藥品零售有限公司馬渚三分店、余姚市天一大藥房有限公司泗門店、余姚市西宅大藥房、余姚市濟(jì)仁堂大藥房石婆橋店、余姚市朝慧大藥房、余姚市長(zhǎng)生堂藥品零售有限公司宏仁大藥房、浙江友禾大藥房有限公司寧波奉化溪口二店

溫州3家：

醫(yī)院：瑞安雅正口腔門診部

藥店：文成縣健康藥品零售有限公司、蒼南縣小溪鎮(zhèn)毛徐村衛(wèi)生室

嘉興4家：

醫(yī)院：嘉興市富江骨傷醫(yī)院、嘉興市博愛門診部

藥店：嘉興市康寧大藥房、海寧袁花愛心大藥房

湖州5家：

醫(yī)院：德清縣四圣養(yǎng)正中醫(yī)門診部

藥店：德清縣新安鎮(zhèn)天?？邓幍辍⒌虑蹇h莫干山藥店、德清縣新安鎮(zhèn)保寧堂大藥房、德清縣天潤(rùn)大藥房有限公司吉祥店

紹興5家：

藥店：諸暨市隆盛堂大藥房有限公司、上虞易春醫(yī)藥有限公司、越城仁康藥店、紹興柯橋安昌迎春堂藥店、華通醫(yī)藥連鎖有限公司王壇醫(yī)藥商店

金華4家：

藥店：江南藥都蘭溪九如街藥店、金華國(guó)控大藥房連鎖有限公司天福堂連鎖店、金華國(guó)控大藥房連鎖有限公司墩頭便民連鎖店、武義縣泉溪太和堂醫(yī)藥零售有限公司

舟山2家：

醫(yī)院：舟山國(guó)中堂中醫(yī)門診部

藥店：舟山里肯醫(yī)藥連鎖有限公司岱山店

麗水2家：

藥店：遂昌縣佳德藥房、縉云縣老百姓醫(yī)藥連鎖有限公司開心店