▍來源：中國青年報

▍記者：李晨赫 / 孫吉

“要想富，干介入。”不同的人會對這句話有不同的解釋。

醫(yī)學生可能將它視為學科受歡迎指南，心血管病人可能將它當作醫(yī)生人品的試金石，而醫(yī)學專家、媒體公眾則從中嗅到過度醫(yī)療的信號。

日前，蘇州大學附屬**醫(yī)院博士生舉報導師楊向軍亂裝支架并收回扣。有關心臟支架的探討再次火熱。

“成本兩百多，暴利三四萬”，心臟支架真的是醫(yī)生的搖錢樹嗎？人們對心臟支架濫用的擔憂有根據(jù)嗎？

支架手術已遠超單純醫(yī)技范疇

2005年5月，寧波人林昊身體不適，一度連正常走路都有困難。林昊先后去了三家醫(yī)院進行檢查，都沒能查出病因。

后來，在寧波市**醫(yī)院的心血管科檢查時，醫(yī)生告訴他，你來對地方了。林昊的一條冠狀動脈堵塞較為嚴重，還有一條也有堵塞發(fā)生。醫(yī)生建議，立刻安裝心臟支架，以保證正常供血。

心臟支架又稱冠狀動脈支架，是心臟介入手術中常用的醫(yī)療器械。這根1-3厘米左右的空心、可伸縮的導管，能夠撐開硬化、狹窄的心臟冠狀動脈，保持心肌肉血流灌注。

從**例心臟支架介入手術至今，中國醫(yī)學實踐已經(jīng)走過了35個年頭。35年間，支架從金屬的**代發(fā)展到生物可吸收的第三代，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)——即俗稱的支架手術數(shù)量激增。

根據(jù)國家衛(wèi)健委經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)網(wǎng)絡申報數(shù)據(jù)(包括網(wǎng)絡直報數(shù)據(jù)及軍隊醫(yī)院數(shù)據(jù))，近年來，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明顯提升，直接PCI共55833例，比例達38.9%。手術指征及器械使用較為合理，介入治療的死亡率穩(wěn)定在較低水平，2016年為0.21%。

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指具有典型的缺血性胸痛持續(xù)超過20分鐘，血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。它主要由于冠脈斑塊損傷誘發(fā)急性閉塞性血栓，急性患者發(fā)病12小時內(nèi)推薦直接進行PCI。

林昊住院后三天進行了手術。當時，她和老伴在國產(chǎn)支架和進口支架中，選擇了進口的。**后花費近三萬元，她的冠脈里裝上了一個支架。

不過讓林昊老兩口欣慰的是，沒有在胸口開刀，只是在大腿處開刀，手術后傷口上只貼了個創(chuàng)可貼。術后不到十天，她就出院了。和她同期的病人，有的一次放了三四個支架。這讓她覺得自己的病還沒那么嚴重。

但在安裝了支架后的三年內(nèi)，林昊時不時還是感到胸口疼痛。每次因為這個原因就醫(yī)時，醫(yī)生都會讓她住院觀察兩三天。這三年中，幾乎每年她都要為此住上一兩次院。

“說到底這個東西畢竟不是屬于人自己的東西，放在心臟里還是會有一些影響的?！北M管做心臟支架手術的人越來越多，但林昊還是覺得，在人體里放入這種外來的東西，即便是醫(yī)學的進步，也還是讓人擔憂。

林昊的想法也代表了不少人的看法?！靶呐K支架手術后得終生服藥”、“支架手術后血管還有可能堵塞”、“心臟支架沒用，都是醫(yī)生為了吃回扣放的”、“××家的××，放了十幾個支架，還是沒救過來，如果不放支架還能活久點”……這些真假不明的討論，常常在日常生活中被當做常識，也成為一些自媒體鼓吹的“知識”。

事實上，我國支架手術平均單次置入數(shù)量是1.5個。在2018年4月21日第21屆全國介入心臟病學論壇(CCIF)上，北京大學**醫(yī)院心血管內(nèi)科及心臟中心主任霍勇介紹說，2017年，我國大陸地區(qū)冠心病介入治療的死亡率近幾年整體穩(wěn)定在較低水平，支架置入數(shù)穩(wěn)定保持在1.5個左右，表明介入治療指征及器械使用較為合理。(包括網(wǎng)絡直報數(shù)據(jù)、省級質(zhì)控中心核實后增加數(shù)據(jù)及軍隊醫(yī)院數(shù)據(jù))。

“現(xiàn)在醫(yī)保對醫(yī)院耗材管理很嚴格，不允許一次植入多枚支架。”東北某三甲醫(yī)院心臟內(nèi)科副主任醫(yī)師張莉(化名)說。她坦言，心臟支架手術更多由主觀因素決定，指南只是說明什么情況下支架手術更有益，并不具體。只要不違反大的原則，不會有太大問題。

北京某三甲醫(yī)院心臟外科主任醫(yī)師李和平(化名)指出，從今年6月15日起，北京在取消藥品加成后將進一步取消所有耗材加成。即便從**世俗的角度思考，從醫(yī)院層面來說，放支架的經(jīng)濟收益也已不再存在，醫(yī)院、科室層面沒理由鼓勵病人去進行支架手術。

“想從病人身上賺錢的大夫，干了一次兩次，很快就會被看不起，就會被淘汰?！崩詈推秸f，主任醫(yī)師在做決策的時候，也要受到主治醫(yī)師、住院醫(yī)的監(jiān)督，“你能為了經(jīng)濟利益，去放棄所有支持你的這些人嗎？”

但**心血管病專家胡大一則從社會和行業(yè)發(fā)展角度著眼，鮮明指出引入第三方監(jiān)督是行業(yè)發(fā)展和保護醫(yī)患關系的重要手段。胡大一呼吁，支架本身是好技術，但它的使用已遠超單純的醫(yī)療技術范疇，衍生為一個可能產(chǎn)生巨大經(jīng)濟利益的產(chǎn)業(yè)。

他**大的憂慮來自于目前的支架使用中，醫(yī)院既當裁判員，又當運動員。胡大一指出，關于支架過度使用的討論中，堅持認為我國支架不存在過度使用者展示的數(shù)據(jù)“中國接受支架的穩(wěn)定性心絞痛的患者很少，同時承認支架獲益**肯定的ST段抬高型心肌梗死接受支架的比例很小，大多數(shù)支架患者被標記為不穩(wěn)定性心絞痛或ACS。”

“誰在檢審數(shù)據(jù)，如何核實數(shù)據(jù)？不實數(shù)據(jù)比無數(shù)據(jù)更可怕，更有害?！焙笠恢赋?，數(shù)據(jù)由各單位醫(yī)生自行填表上報，這正是問題的關鍵。他呼吁，通過公正公平公開的透明機制來管檢支架的使用。

心臟支架被濫用了嗎

李和平告訴中國青年報·中青在線記者，討論是否濫用支架，可以先從兩個角度思考：一是是否不該放置支架而被放置支架。此種情況，如果醫(yī)生誘導病人放置，則為濫用。二是不完全合乎指南的放置，也可以被稱為濫用。李和平認為，后者是更為普遍的情況?！皯摏]有醫(yī)生會在沒有問題的血管里放支架。”

胡大一曾針對支架、心臟起搏器的風險表示了擔憂。他指出，醫(yī)生在患者血管里和體內(nèi)放置了其不需要的金屬異物，有的時候其病情非但沒有減輕，還增加額外風險，如支架需“雙抗(雙聯(lián)抗血小板治療)”帶來的出血風險，起搏器帶來的感染，甚至敗血癥風險。胡大一擔憂，過度醫(yī)療傷害患者，并進一步惡化醫(yī)患關系。

心臟支架會在何種情況下遭濫用？胡大一曾發(fā)表觀點，主要表現(xiàn)在幾個方面。

其一是過度體檢做冠狀動脈CT，對一些CT發(fā)現(xiàn)斑塊但沒有臨床癥狀的患者，不做有無心肌缺血的評估，直接冠狀動脈造影，甚至冠狀動脈內(nèi)超聲。只要**終狹窄大于等于、甚至小于70%就放支架。另外，眾多穩(wěn)定心絞痛的患者，被冠以不穩(wěn)定性的診療，“被支架”，而這些患者往往被放置多個支架。

李和平就曾經(jīng)見過一個病人心臟上放了13個支架。但這些支架并非一次放上，而是經(jīng)歷了5-10年，通過幾次手術，陸續(xù)置入的。

張莉解釋道，實踐中單支架就能解決問題，但存在為了要求“完美”，植入兩個或更多支架的情況。

“支架主要是為了改善供血，緩解病人癥狀。例如某個患者冠脈病變很多處，但**重的可能只有一處。單支架可以處理，但植入后其他病變可能看著就不好了，可能進行支架連接再植入?！睆埨蛘f，冠脈血管連著放支架，多數(shù)放不了十幾枚，此種情況，基本是支架內(nèi)又發(fā)生狹窄，繼續(xù)植入的。

胡大一還提到一種情況，即病人供應心肌的冠狀動脈主干道血管——左主干和多支血管多處病變，本應進行搭橋手術，也被放置支架。

李和平和中國青年報·中青在線記者確認了這一說法。他說，一些病人冠心病程度非常嚴重了，例如三支血管都有75%以上的狹窄，或合并糖尿病等，此時，按照支架指南，心臟內(nèi)科大夫不應該放置支架，而應該交給心臟外科做搭橋手術。

張莉也和中國青年報·中青在線記者確認了這一現(xiàn)象并不少見。“有時候我們轉(zhuǎn)診給上級醫(yī)院的病人，應該做搭橋手術的，回來發(fā)現(xiàn)還是做了支架手術?！?/p>

應該開胸搭橋的病人，為何**終選擇做了支架手術？李和平和張莉發(fā)現(xiàn)，原因并非單一的。

李和平告訴中國青年報·中青在線記者，全國有能力做心臟外科手術的醫(yī)院有700多家，而其中一半醫(yī)院年手術量在50例以下。因此，并非所有病人都有條件在當?shù)蒯t(yī)院進行心臟搭橋手術。

除了醫(yī)療水平的因素，病人也在手術中參與決策。李和平也提到，目前相關標準要求，冠狀動脈狹窄程度在75%以上，才放置支架。但也有病人狹窄程度在60%多，也選擇放置支架。此種情況可能是由于病人和醫(yī)生覺得病情會發(fā)展至75%以上。

李和平坦言，對于相當一部分病人來說，開胸手術聽起來更為恐怖，更多人選擇微創(chuàng)手術，以減少手術風險和恢復的成本。一些病人抱著大手術傷元氣的傳統(tǒng)觀念，更傾向于不動刀子治病。但對于這部分病人來說，支架的效果更小。病情發(fā)展到一定程度時，可能已經(jīng)失去了搭橋手術的機會。

但醫(yī)療判斷永遠