▍來(lái)源：國(guó)家藥監(jiān)局器審中心/紀(jì)錄片《**醫(yī)療的真相》

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FDA正重新審視對(duì)部分植入式器械的監(jiān)管。

6月17日，國(guó)家藥監(jiān)局器審中心發(fā)文稱，近期，美國(guó)食品藥品管理局（下稱“FDA”）負(fù)責(zé)人和醫(yī)療器械與放射健康中心負(fù)責(zé)人表示，越來(lái)越多的數(shù)據(jù)顯示，某些植入式醫(yī)療器械中的材料可能會(huì)對(duì)患者造成傷害，F(xiàn)DA正在努力重新審視該類產(chǎn)品的監(jiān)管。

FDA重點(diǎn)提及以下4類：金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)置換醫(yī)療器械、乳房植入物、醫(yī)療器械中的鎳鈦合金、醫(yī)療器械中的動(dòng)物源材料。

同時(shí)，F(xiàn)DA 計(jì)劃發(fā)布關(guān)于在醫(yī)療器械中使用鎳鈦合金的指南草案，建議生產(chǎn)企業(yè)在其上市前申請(qǐng)中提交包括技術(shù)測(cè)試建議、標(biāo)簽、生產(chǎn)制造信息，以及可能影響體內(nèi)材料分解因素在內(nèi)的研究資料。

置換金屬髖關(guān)節(jié)后精神失常

FDA 批準(zhǔn)的金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)置換產(chǎn)品雖然目前已沒(méi)有在美國(guó)上市銷售，但許多患者仍然植入了以前上市的產(chǎn)品。

2018年上映的紀(jì)錄片《**醫(yī)療的真相》，討論美國(guó)醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)如何將風(fēng)險(xiǎn)施加在病患身上，而這部紀(jì)錄片所記述的，也正包含有以上幾類醫(yī)療器械所引起的部分不良反應(yīng)案例。

紀(jì)錄片中，骨科醫(yī)生史蒂芬塔爾患有不斷惡化的髖關(guān)節(jié)問(wèn)題，限制了他騎單車的愛(ài)好，因此進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，他選擇金屬對(duì)金屬的ASR髖關(guān)節(jié)假體，手術(shù)6周后，參加了200英里的單車公路賽，沒(méi)有異常，但是一年半后，史蒂芬塔爾的身體開(kāi)始出現(xiàn)奇怪的問(wèn)題。

史蒂芬塔爾懷疑是髖關(guān)節(jié)假體的影響，因此做手術(shù)將其取出。

紀(jì)錄片顯示，直到后來(lái)人們才發(fā)現(xiàn)，這種金屬材質(zhì)的髖部假體，會(huì)造成患者鈷中毒，進(jìn)而影響到神經(jīng)系統(tǒng)，呈現(xiàn)類似阿爾茨海默病的癥狀。

根據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局器審中心文章，有研究顯示，與沒(méi)有金屬植入物的患者相比，金屬髖關(guān)節(jié)植入患者血液中的金屬離子（鈷和鉻）水平明顯更高。這也表明金屬離子7 微克/ 升（PPb）不能作為血液測(cè)量閾值判斷植入物是否**的**優(yōu)指標(biāo)。

而且除了金屬離子水平，其他因素也會(huì)影響患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

對(duì)于移除植入物的患者，他們血液中金屬離子平均水平高于未移除的患者，股骨頭部件和髖臼部件之間的磨損也高于產(chǎn)品上市前進(jìn)行的測(cè)試結(jié)果。高于預(yù)期的磨損和血液金屬離子水平可能與產(chǎn)品設(shè)計(jì)、手術(shù)操作等因素有關(guān)。

針對(duì)這種情況，F(xiàn)DA 正在與美國(guó)測(cè)試和材料協(xié)會(huì)（ASTM）等標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)組織合作，制定標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)測(cè)試方法。

FDA還計(jì)劃發(fā)布一份同行評(píng)審的白皮書，匯總金屬植入物的科學(xué)知識(shí)，研究這些器械如何影響身體組織，肌肉和血液，以及金屬成分如何溶解和與免疫細(xì)胞相互作用。

避孕植入物導(dǎo)致巨量出血和劇痛

拜耳的一款**性避孕植入物名為“Essure”，因含有鎳鈦合金，出現(xiàn)了一些相關(guān)不良事件，這些不良事件報(bào)道和科學(xué)研究等引起了人們的關(guān)注。

2018 年12 月，F(xiàn)DA 修訂了Essure 上市后研究要求，包括將受試者跟蹤時(shí)間延長(zhǎng)為5 年等。但在之前，已經(jīng)有部分患者深受Essure的不良反應(yīng)困擾。

根據(jù)紀(jì)錄片內(nèi)容，安娜是四個(gè)女兒的母親，與丈夫討論后決定進(jìn)行絕育手術(shù)，在醫(yī)生推薦下選擇了Essure，醫(yī)生說(shuō)手術(shù)很輕松，不會(huì)有什么感覺(jué)。

然而在術(shù)后的三年時(shí)間里，安娜間歇性產(chǎn)生劇烈疼痛，甚至有一次在工作崗位上直接暈了過(guò)去，而且下體長(zhǎng)期大量流血，體質(zhì)虛弱，不得不頻繁去醫(yī)院。之后她做了子宮切除術(shù)，出血停止，但仍然時(shí)常產(chǎn)生劇痛。

同受其累的還有安琪兒，她曾是一名活潑的郵遞員，但在植入Essure后開(kāi)始高燒不退，并伴隨持續(xù)性疼痛。后來(lái)安琪兒通過(guò)外科手術(shù)取出了Essure，但殘留部分仍導(dǎo)致她常年劇烈頭痛和體質(zhì)虛弱。

紀(jì)錄片顯示，絕大多數(shù)醫(yī)師只知道如何將設(shè)備植入人體，卻不清楚該如何取出，Essure因帶有大量的環(huán)狀物，在取出時(shí)將不可避免發(fā)生撕扯，并導(dǎo)致部分零件殘留于體內(nèi)。

同時(shí)，由于其他醫(yī)療器械中使用鎳鈦合金的情況也有所增加，如心血管支架、導(dǎo)絲和其他微創(chuàng)手術(shù)中使用的器械等，F(xiàn)DA 計(jì)劃發(fā)布關(guān)于在醫(yī)療器械中使用鎳鈦合金的指南草案，建議生產(chǎn)企業(yè)在其上市前申請(qǐng)中提交包括技術(shù)測(cè)試建議、標(biāo)簽、生產(chǎn)制造信息，以及可能影響體內(nèi)材料分解因素在內(nèi)的研究資料。

傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)難以發(fā)現(xiàn)此類不良癥狀

除了金屬髖關(guān)節(jié)和拜耳的Essure，有部分患者擔(dān)心她們的慢性疲勞、認(rèn)知問(wèn)題和肌肉疼痛與硅膠乳房植入物有關(guān)，還有部分含動(dòng)物源材料醫(yī)療器械可能存在傳播牛海綿狀腦病或瘋牛病的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于這些風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家藥監(jiān)局器審中心文章顯示，雖然大多數(shù)患者不會(huì)輕易受到過(guò)敏反應(yīng)影響，但越來(lái)越多的證據(jù)表明，少數(shù)患者可能對(duì)植入式醫(yī)療器械中的某些類型材料有生物反應(yīng)。

例如，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和組織變化，引起疼痛和其他癥狀。因此，F(xiàn)DA 想尋求方法，在患者接受金屬植入之前，識(shí)別出哪些患者可能有較大的過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，以便他們能夠充分考慮植入器械的風(fēng)險(xiǎn)和受益。

但是困難在于，這些生物反應(yīng)癥狀可能不會(huì)通過(guò)傳統(tǒng)的臨床試驗(yàn)被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橛行┌Y狀有可能植入后數(shù)年才會(huì)產(chǎn)生，也可能只有個(gè)別患者才會(huì)出現(xiàn)癥狀。因此，迄今為止，大多數(shù)使用金屬材料植入式醫(yī)療器械的患者未發(fā)現(xiàn)這些癥狀，只有少數(shù)患者報(bào)告出現(xiàn)了癥狀。

在監(jiān)管層面，由于植入式醫(yī)療器械所使用材料的差異性大，包括金屬、塑料、硅膠、動(dòng)物衍生品，或者是這些材料的某些組合，加大了監(jiān)管的復(fù)雜性和難度。

針對(duì)植入式醫(yī)療器械，F(xiàn)DA目前的監(jiān)管舉措包括兩部分：上市前評(píng)價(jià)和上市后監(jiān)管。

對(duì)于上市前評(píng)價(jià)，F(xiàn)DA于2016 年更新了《應(yīng)用ISO10993-1 醫(yī)療器械生物學(xué)評(píng)價(jià)**部分：在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中進(jìn)行評(píng)估和測(cè)試》，要求生產(chǎn)企業(yè)評(píng)價(jià)醫(yī)療器械的材料與身體接觸時(shí)是否存在潛在的不良生物反應(yīng)。

對(duì)于上市后監(jiān)管，F(xiàn)DA 通過(guò)召回、上調(diào)產(chǎn)品分類或上市后**性研究等方式，告知患者和醫(yī)療服務(wù)提供者該類產(chǎn)品新發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或**問(wèn)題，以及如何降低風(fēng)險(xiǎn)。

目前，F(xiàn)DA 正在努力全面實(shí)施新的國(guó)家衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估系統(tǒng)（National Evaluation System for health Technology，NEST)。該系統(tǒng)將臨床登記、電子健康記錄和醫(yī)療賬單索賠等數(shù)據(jù)以及其他來(lái)源健康數(shù)據(jù)聯(lián)系起來(lái)，便于進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。