在專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中，長(zhǎng)沙市一共查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)329家，中止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議42家，解除協(xié)議86家，移送公安機(jī)關(guān)6家，公安刑拘27人，境外引渡回國(guó)1人，挽回醫(yī)?；饟p失6264.68萬(wàn)元。

作者｜李靜

來(lái)源｜長(zhǎng)沙晚報(bào)

參保患者看病費(fèi)用中由醫(yī)保支付的部分都將從醫(yī)?；鹬兄С?，醫(yī)?；鹜环Q(chēng)為老百姓的“救命錢(qián)”，一些不法分子卻打起了套取“救命錢(qián)”的歪主意。在“不忘初心、牢記使命”主題教育期間，長(zhǎng)沙市醫(yī)保局開(kāi)展了一系列動(dòng)真碰硬的專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，集中打擊一批醫(yī)保騙保行為，筑牢醫(yī)?；稹?*網(wǎng)”，守護(hù)人民群眾“救命錢(qián)”。

套取醫(yī)?；痣y逃“法眼”

“這個(gè)病人多記一點(diǎn)藥品費(fèi)，另外一個(gè)就多加一點(diǎn)耗材費(fèi)，想著可以不知不覺(jué)給自己增加一點(diǎn)收入?！痹陂L(zhǎng)沙某醫(yī)院負(fù)責(zé)耗材藥品數(shù)據(jù)登記工作的唐某，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理上存在的一個(gè)小漏洞時(shí)，沒(méi)有選擇上報(bào)，而是主動(dòng)加班，今天一筆、明天一單，如螞蟻搬家一樣套取醫(yī)?；稹?/p>

然而，她沒(méi)有想到，她利用所謂漏洞為自己謀取利益的行為，很快就被長(zhǎng)沙市醫(yī)保局的“大數(shù)據(jù)系統(tǒng)”識(shí)破了。

“智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了該醫(yī)院藥品和耗材報(bào)銷(xiāo)手續(xù)異常，我們馬上組織人員對(duì)該院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?！遍L(zhǎng)沙市醫(yī)保局副局長(zhǎng)譚志國(guó)介紹，通過(guò)前期掌握的線索，該局兵分兩路，分別對(duì)該醫(yī)院的藥品經(jīng)銷(xiāo)層、耗材的經(jīng)銷(xiāo)層，以及該醫(yī)院的醫(yī)療行為、收費(fèi)行為和病人住院情況進(jìn)行核對(duì)。

**終核查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院存在虛報(bào)多報(bào)和重復(fù)報(bào)銷(xiāo)等行為，即確實(shí)存在騙取醫(yī)保基金的行為。按照相關(guān)協(xié)議，該醫(yī)院將面臨5倍拒付和停止醫(yī)保協(xié)議的處理。

“功不可沒(méi)”的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，是長(zhǎng)沙市醫(yī)保局在醫(yī)保基金智能審核平臺(tái)的基礎(chǔ)上開(kāi)展的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)。通過(guò)規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)，對(duì)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理建立起終端預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療行為事前提醒、醫(yī)療過(guò)程事中監(jiān)控、結(jié)算數(shù)據(jù)事后監(jiān)管。

沒(méi)亂收一分錢(qián)，家屬很放心

“對(duì)違反行政法規(guī)的，移交相應(yīng)行政部門(mén)；涉嫌欺詐騙保等違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)；公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌違規(guī)違法的，其負(fù)責(zé)人和責(zé)任人移交紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)。”長(zhǎng)沙市醫(yī)保局機(jī)關(guān)紀(jì)委副書(shū)記吳克純介紹，完善的監(jiān)督機(jī)制背后是一套完整的處理機(jī)制。

據(jù)了解，市醫(yī)保局還對(duì)違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、法人和直接責(zé)任人以及參保人員建立醫(yī)保“黑名單”制度，積極和相關(guān)職能部門(mén)合作，將醫(yī)?！昂诿麊巍奔{入長(zhǎng)沙市社會(huì)信用體系，形成失信聯(lián)合懲戒機(jī)制，提高違法違規(guī)成本。

“醫(yī)院每個(gè)責(zé)任科室主任都簽訂了責(zé)任狀，按照四個(gè)合理的原則，使患者在合理的情況下得到更多的報(bào)銷(xiāo)便利?！蹦先A大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院院長(zhǎng)馮永介紹。

重點(diǎn)檢查掛床住院、虛假住院、誘導(dǎo)住院、過(guò)度醫(yī)療、虛傳藥品與耗材等行為，保障了醫(yī)保基金**，**終受益的是醫(yī)?；颊??！敖?jīng)常性的檢查才能讓醫(yī)院更規(guī)范，爺爺住院期間所有檢查和治療費(fèi)用都是按照規(guī)章制度標(biāo)準(zhǔn)來(lái)的，沒(méi)亂收一分錢(qián)，我們家屬也很放心?！辈』技覍傩毂笳f(shuō)。

在專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中，長(zhǎng)沙市一共查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)329家，中止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議42家，解除協(xié)議86家，移送公安機(jī)關(guān)6家，公安刑拘27人，境外引渡回國(guó)1人，挽回醫(yī)?；饟p失6264.68萬(wàn)元。在打擊欺詐騙保的重拳和硬招下，長(zhǎng)沙醫(yī)?；?*“生態(tài)圈”已基本形成。（原標(biāo)題：長(zhǎng)沙專(zhuān)項(xiàng)整治醫(yī)保騙保行為，挽回?fù)p失6000余萬(wàn)元）