來源｜民營院長俱樂部

醫(yī)保檢查，風(fēng)暴再起！

按照國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，就在昨天（3月31日），云南省醫(yī)療保障局于昆明舉辦了“打擊欺詐騙保維護(hù)基金**”集中宣傳月的啟動(dòng)儀式。

啟動(dòng)儀式上，云南省醫(yī)保局不但匯報(bào)了近一年來該省“打擊欺詐騙?！毙袆?dòng)取得的各式成果，同時(shí)還公布了該省近期查處的“欺詐騙?！?大典型案例。

值得注意的是，在云南省此次通報(bào)的8大典型案例中，竟然有4家涉事單位都是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院涉事金額**高，合計(jì)追回費(fèi)用竟然高達(dá)1531.49萬元人民幣！目前，該院已被終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，其醫(yī)保支付系統(tǒng)也被依法關(guān)閉。

以下是8起典型案例的詳細(xì)內(nèi)容：

一、紅河州蒙自市醫(yī)療保障局工作人員李艷涉嫌利用職務(wù)之便套取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，蒙自市醫(yī)療保障局工作人員李艷在2017年6月24日至2017年9月24日期間，利用其曾主持過醫(yī)保中心工作便利條件向系統(tǒng)工程師索要手工調(diào)賬授權(quán)。于2018年10月至2019年9月期間利用其手工調(diào)賬的授權(quán)，分別向親朋好友的醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶劃入大額醫(yī)保基金，然后通過醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以刷卡買藥、保健品的方式進(jìn)行消費(fèi)或套取現(xiàn)金。李艷涉嫌貪污醫(yī)?；鸨灰平凰痉C(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，蒙自市人民法院認(rèn)定李艷犯貪污罪，判處有期徒刑4年，并處罰金40萬元，追繳違法所得。

二、滄源佤族自治縣友誼醫(yī)院誘導(dǎo)參保人住院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，滄源佤族自治縣友誼醫(yī)院在2018年9月至12月期間，采取減免住院費(fèi)用個(gè)人應(yīng)支付部分、免費(fèi)接送病人、免費(fèi)提供就餐等方式誘導(dǎo)參保人員住院。抽查19份病歷中有12份病歷涉及違規(guī)費(fèi)用，12人均為建檔立卡貧困人口，涉及醫(yī)療費(fèi)用4.27萬元，其中：統(tǒng)籌基金費(fèi)用3.69萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定追回違規(guī)費(fèi)用的3倍違約金12.81萬元，并扣除2018年9月至2018年12月的服務(wù)質(zhì)量保證金21.2萬元，合計(jì)追回違規(guī)費(fèi)用37.69萬元，暫停友誼醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)3個(gè)月。

三、瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院掛床住院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院存在不合理用藥、過度治療等違反服務(wù)協(xié)議的行為，共涉及醫(yī)?；?1.99萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令瀘西生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)院退回醫(yī)?；?1.99萬元，并處終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)，3年內(nèi)不得申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、建水縣中醫(yī)醫(yī)院虛列費(fèi)用騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，建水縣中醫(yī)醫(yī)院院長引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員多開多記藥品、耗材，以虛增成本方式套取醫(yī)?；?2.98萬元。醫(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)**法》第八十七條的規(guī)定，追回被騙取的醫(yī)保基金82.98萬元，下一步將對(duì)該醫(yī)院實(shí)施行政處罰。

五、冒用建檔立卡貧困人口待遇騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，住院患者高某某在廣東摔傷被家人接回后，送至羅平縣人民醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷外科住院治療，其本人未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療**，冒用本村建檔立卡貧困人口殷某某的戶口簿和健康扶貧服務(wù)證冒名住院。由于羅平縣人民醫(yī)院對(duì)患者就醫(yī)身份把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)保部門扣回羅平縣人民醫(yī)院違規(guī)費(fèi)用6.82萬元，并按違規(guī)費(fèi)用的4倍追回違約金27.3萬元，同時(shí)責(zé)令高某某退回騙取的醫(yī)?；?.97萬元。

六、昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院誘導(dǎo)參保人員住院騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院以開展“助老助殘*聽力健康”公益行動(dòng)為名目，通過宣傳免費(fèi)住院、免費(fèi)接送病人等方式，誘導(dǎo)、組織參保人員住院。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用1478.56萬元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金52.93萬元，合計(jì)追回費(fèi)用1531.49萬元，并終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。

七、云南疼痛病醫(yī)院多傳手術(shù)費(fèi)騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，云南疼痛病醫(yī)院存在多傳關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及相應(yīng)費(fèi)用至昆明市城鄉(xiāng)醫(yī)療**管理信息系統(tǒng)騙取醫(yī)保基金，涉及違規(guī)費(fèi)用5.96萬元。同時(shí)通過審核發(fā)現(xiàn)8份病歷存在病歷記錄、手術(shù)記錄與參保人員實(shí)際病情、手術(shù)部位不一致的情況，涉及違規(guī)費(fèi)用10.05萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，拒付違規(guī)費(fèi)用16.02萬元，按多傳醫(yī)療費(fèi)用的5倍追回違約金29.83萬元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金23.5萬元，合計(jì)追回違規(guī)費(fèi)用69.35萬元，并處暫停醫(yī)保支付系統(tǒng)6個(gè)月。

八、東川區(qū)福鑫平價(jià)藥店等三家藥店虛傳藥品騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，東川區(qū)福鑫平價(jià)藥店12種藥品醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)大于銷售數(shù)，5種藥品無隨貨同行單；東川區(qū)福鑫平價(jià)藥店一分店14種藥品的醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)大于銷售數(shù)；東川區(qū)福鑫平價(jià)藥店白云店22種藥品銷售明細(xì)與醫(yī)保上傳明細(xì)不符，3家藥店違規(guī)費(fèi)用共計(jì)3.8萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)3家藥店拒付違規(guī)費(fèi)用3.8萬元，按照違規(guī)費(fèi)用的5倍追回違約金19萬元，扣除服務(wù)質(zhì)量保證金7.32萬元，合計(jì)追回違規(guī)費(fèi)用30.12萬元，并處終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，關(guān)閉醫(yī)保支付系統(tǒng)。

據(jù)了解，2019年云南省各級(jí)醫(yī)保部門共處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)9470家，解除服務(wù)協(xié)議104家，追回醫(yī)?；?.74億元，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)6.46萬元，公開曝光典型案例120件。

接下來，云南省還將以**高10萬元的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的人民戰(zhàn)爭中來；督促廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決抵制欺詐騙保行為，主動(dòng)接受監(jiān)督，積極配合各類檢查，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸬?*。

醫(yī)保檢查形式變革，騙保打擊或?qū)⒏鼑?yán)

2020年，即使新冠疫情突襲，打亂了醫(yī)療行業(yè)的正常發(fā)展節(jié)奏，全國上下愈發(fā)嚴(yán)格的醫(yī)保檢查依舊沒有松懈。

云南省外，近日，天津市醫(yī)保局也通報(bào)了5家被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不由得讓人感慨：如今的騙保檢查真的是“越來越嚴(yán)”了。

2019年國家醫(yī)保局“醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告”顯示：2019年全年，國內(nèi)各級(jí)醫(yī)保部門在“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)”方面，現(xiàn)場共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機(jī)關(guān)1183人；全年共追回資金115.56億元。

圖片來源：國家醫(yī)保局

而這樣大規(guī)模的檢查行動(dòng)，據(jù)今年2月醫(yī)保局印發(fā)的《2020年醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》顯示，或許還要繼續(xù)貫徹落實(shí)。

除此之外，上述“工作要點(diǎn)”還提到，要“深入開展以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾為重點(diǎn)的專項(xiàng)治理工作”。由此看來，今后的醫(yī)保檢查中，醫(yī)保局將更重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主檢查，以及群眾舉報(bào)等社會(huì)監(jiān)督力量提供的騙保線索，醫(yī)保檢查形式或許還會(huì)迎來新一輪的巨變。

19年12月，全國**地級(jí)市醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查所——徐州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所正式揭牌。而這樣的監(jiān)督檢查所，今后極有可能會(huì)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的帶領(lǐng)下，承擔(dān)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管、經(jīng)辦職能，實(shí)現(xiàn)從“飛行檢查”到“集成式”的全方位、全區(qū)域的閉環(huán)管理。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，在徐州之前，國內(nèi)只有上海、天津兩個(gè)直轄市建立了這一機(jī)構(gòu)。在未來，一些騙保現(xiàn)象嚴(yán)重、醫(yī)?；饑?yán)重吃緊的省市地區(qū)，很有可能會(huì)效仿徐州市這一舉措，形成更為嚴(yán)厲的欺詐騙保打擊網(wǎng)。（原標(biāo)題：多家民營醫(yī)院“中槍”！又一省通報(bào)8大欺詐騙保典型案例?。?/p>

附：民營醫(yī)院應(yīng)該知道的14項(xiàng)典型騙保行為：

1.允許或誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院的。

2.將應(yīng)當(dāng)由參保個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療**基金支付的。

3.掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個(gè)人收治住院的。

4.采用為參保個(gè)人重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。

5.違反醫(yī)療**用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個(gè)人配藥的。

6.將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療**經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的。

7.協(xié)助參保個(gè)人套取醫(yī)療**個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。

8.擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為的。

9.弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療**基金或個(gè)人賬戶基金的。

10.為非定點(diǎn)藥品經(jīng)營單位銷售藥品，代刷社保卡的。

11.將醫(yī)療**支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療**政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)療**結(jié)算，套取基金支付的。

12.偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療**基金的。

13.使用虛假醫(yī)療費(fèi)票據(jù)報(bào)銷的。

14.其他違反社會(huì)**相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療**基金損失的行為。

（來源：民營院長俱樂部ID：minyingyuanzhang）

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