作者｜董昊騫

來源｜大眾網(wǎng)·海報(bào)新聞

近日，山東省醫(yī)療保障局召開全省打擊欺詐騙保維護(hù)基金**情況新聞通報(bào)會(huì)。會(huì)議介紹了今年以來全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作開展情況并曝光了第二批醫(yī)保基金違規(guī)使用或欺詐騙保典型案例。

大眾網(wǎng)·海報(bào)新聞?dòng)浾邚臅?huì)上獲悉，截至今年8月底，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)49750家，暫停醫(yī)保協(xié)議1366家，解除醫(yī)保協(xié)議731家，移交司法機(jī)關(guān)8家，追回醫(yī)?；?.55億元，行政罰款968.7萬元，公開曝光典型案例571例。

24412家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾

省醫(yī)保局副局長郭際水介紹，省醫(yī)保局立足**防控工作實(shí)際，積極發(fā)揮三類機(jī)構(gòu)的自律作用，及時(shí)調(diào)整工作思路，轉(zhuǎn)變工作方式，于4月15日制定印發(fā)了全省醫(yī)保基金使用問題自查自糾行動(dòng)方案，組織全省各市自4月15日至10月31日，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和第三方承辦機(jī)構(gòu)開展自查自糾。對主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)整改、退（追）回資金、尚未造成重大損失的機(jī)構(gòu)，從輕、減輕或免予處罰。自查后仍存在重大違法違規(guī)違約行為的，依法依規(guī)依約從重處理。據(jù)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，截至目前，全省共有24412家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了自查自糾，整改問題10244個(gè)，主動(dòng)退回違規(guī)基金7282.3萬元。

16起典型案例，涉違規(guī)使用醫(yī)?；鸺捌墼p騙保

今天，省醫(yī)保局曝光的這16起案例，共涉及醫(yī)?；?531.2萬元，行政處罰61.39萬元。既涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，也涉及欺詐騙保行為；既有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也有民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有參保人員。其中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有9家，主要涉及不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)及超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問題；民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)有6家，主要涉及無指征診療、過度診療、虛假住院、多記診療項(xiàng)目等問題；參保人員1名，主要是通過偽造醫(yī)院發(fā)票、病案、用藥明細(xì)等手段欺詐騙取醫(yī)?；?。

1.濟(jì)南市歷城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2018年至2019年，歷城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院存在串換診療項(xiàng)目、違規(guī)收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)金額139.29萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《濟(jì)南市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回醫(yī)保基金139.29萬元，暫停該院眼科住院醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月。

2.青島市膠州民安醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2019年1月至6月，膠州民安醫(yī)院存在將不應(yīng)納入醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算等問題，涉及違規(guī)金額180.58萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療**辦法》及《青島市社會(huì)醫(yī)療**和生育**住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，追回醫(yī)?；?80.58萬元；解除與該院簽訂的住院和生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；對四名責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行扣分處理。

3.淄博市精神衛(wèi)生中心（淄博市第五人民醫(yī)院）醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2018年至2019年，淄博市精神衛(wèi)生中心（淄博市第五人民醫(yī)院）存在掛床住院、多記治療費(fèi)用等問題，涉及違規(guī)金額3.43萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)**法》、《淄博市醫(yī)療**住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書》，拒付違規(guī)費(fèi)用3.43萬元，并行政處罰17.15萬元。

4.棗莊市市中區(qū)婦幼保健院醫(yī)保基金違規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2019年，棗莊市市中區(qū)婦幼保健院存在上傳醫(yī)保結(jié)算的“低頻脈沖電治療”項(xiàng)目與實(shí)際診療記錄及物價(jià)文件規(guī)定不相符、超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限定范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額24.28萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)**法》,責(zé)令該院退回醫(yī)?；?4.28萬元，并行政處罰5.15萬元。

5.東營市墾利區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2019年，墾利區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科和內(nèi)二科將高干病房床位費(fèi)對應(yīng)為層流病房床位費(fèi)150元/日，并**納入醫(yī)保報(bào)銷，存在串換診療項(xiàng)目報(bào)銷問題，涉及違規(guī)金額2.83萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)**法》，責(zé)令該院退回醫(yī)?；鸸灿?jì)2.83萬元，并行政處罰14.15萬元。

6.煙臺(tái)棲霞市人民醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2020年1月至5月，棲霞市人民醫(yī)院存在過度檢查、過度診療等問題，涉及違規(guī)金額86.89萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《2020年煙臺(tái)市醫(yī)療**服務(wù)協(xié)議》、《煙臺(tái)市基本醫(yī)療**醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》，追回醫(yī)保基金86.89萬元，暫停兩個(gè)相關(guān)科室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，暫停4名責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算資格6個(gè)月，約談警告4名責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師。

7.濰坊市立醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2018年至2019年期間，濰坊市立醫(yī)院存在多記項(xiàng)目、串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、特殊疾病護(hù)理費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)金額367.86萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《濰坊市職工/居民基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，暫停醫(yī)院住院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，追回醫(yī)?；?67.86萬元。

8.濟(jì)寧市魚臺(tái)縣李閣鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，魚臺(tái)縣李閣鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在使用醫(yī)保基金支付應(yīng)由參保人自付的費(fèi)用、將部分應(yīng)為三級(jí)護(hù)理的患者升級(jí)為二級(jí)護(hù)理進(jìn)行收費(fèi)、未取得《放射診療許可證》開展數(shù)字化攝影（DR）檢查等問題，涉及違規(guī)金額3.69萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)**法》，責(zé)令該院退回醫(yī)保基金3.69萬元，并行政處罰14.76萬元。

9.泰安市岱岳區(qū)祝陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)省、市醫(yī)保部門聯(lián)合調(diào)查，2019年，岱岳區(qū)祝陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在不合理收費(fèi)、多記費(fèi)用、超醫(yī)保限定范圍用藥等問題，涉及違規(guī)費(fèi)用共計(jì)8.88萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)**法》、《泰安市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，追回違規(guī)費(fèi)用8.88萬元，并行政處罰10.18萬元。

10.威海光華醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)省、市醫(yī)保部門聯(lián)合調(diào)查，威海光華醫(yī)院存在不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問題，涉及違規(guī)金額54.51萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《威海市基本醫(yī)療**綜合（?？疲┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，追回醫(yī)保基金54.51萬元。

11.日照市莒縣東城新區(qū)金康醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2018年1月至2019年5月，莒縣東城新區(qū)金康醫(yī)院存在超時(shí)間收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度醫(yī)療等問題，涉及違規(guī)金額24.72萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《日照市基本醫(yī)療**住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》、《日照市醫(yī)療**定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核標(biāo)準(zhǔn)》，追回醫(yī)?；?4.72萬元，扣除該院年度日?？己朔?jǐn)?shù)15分。

12.臨沂市費(fèi)縣人民醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)查省、市醫(yī)保部門聯(lián)合調(diào)查，2018年1月至2020年5月，費(fèi)縣人民醫(yī)院存在違反物價(jià)規(guī)定收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重復(fù)收取吸氧費(fèi)用、串換項(xiàng)目收費(fèi)等問題，涉及違規(guī)金額523.08萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《臨沂市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)議》(2020版），追回醫(yī)?；?23.08萬元。涉嫌違法問題正在進(jìn)一步調(diào)查處理中。

13.德州市寧津縣安民醫(yī)院醫(yī)保基金違規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)合有關(guān)部門調(diào)查，寧津縣人民醫(yī)院大夫吳某某、張某某于2018年已變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，不在寧津縣安民醫(yī)院執(zhí)業(yè)，但是二人在變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以后依然在寧津縣安民醫(yī)院從事醫(yī)療行為，造成醫(yī)?；饟p失，涉及違規(guī)金額15.75萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)**法》、《寧津縣基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，追回醫(yī)?；?5.75萬元，自2019年8月1日起解除與該院簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

14.聊城市陽谷中心中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2020年4月，陽谷中心中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在醫(yī)囑與病程記錄不符，無指征治療、過度診療等問題，涉及違規(guī)金額10.58萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《陽谷縣基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回醫(yī)保基金10.58萬元。

15.濱州鄒平市青陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；疬`規(guī)使用案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2019年，鄒平市青陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在入院診斷與檢查不符、過度檢查、套用收費(fèi)項(xiàng)目、違反價(jià)格政策多收取吸氧費(fèi)用及部分指標(biāo)超定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議條款等問題，涉及違規(guī)金額80.32萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《濱州市基本醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回醫(yī)?；?0.32萬元；對違反協(xié)議指標(biāo)管理規(guī)定問題扣除全年保證金13.27萬元，責(zé)令限期整改；將該院違反價(jià)格政策和醫(yī)療行為違規(guī)問題移交相關(guān)部門處理。

16.菏澤市定陶區(qū)李某某欺詐騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門調(diào)查，2016年8月，李某某偽造醫(yī)院發(fā)票、病案、用藥明細(xì)，分兩次違法報(bào)銷費(fèi)用共計(jì)人民幣4.51萬元。2019年8月2日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門補(bǔ)充完善材料后將此案件移送菏澤市公安局定陶區(qū)分局，2020年4月10日定陶區(qū)人民檢察院移送審查起訴，2020年5月10日向菏澤市定陶區(qū)人民法院提起公訴，法院判決李某某犯**詐騙罪，判處有期徒刑二年，緩刑三年，并處罰金人民幣1.5萬元。

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