//本文來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)健委、醫(yī)學(xué)園

近期，兒童肺炎支原體肺炎顯著增加。

肺炎支原體肺炎（MPP）是我國(guó)5歲及以上兒童**主要的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問(wèn)題。

為進(jìn)一步提高兒童肺炎支原體肺炎診療規(guī)范化水平，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了2023年版《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》。

一、肺炎支原體肺炎定義

1、肺炎支原體肺炎（MPP）：

指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。

2、難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）：

指 MPP 患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療 7d 及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。

3、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（MUMPP）：

指 MPP 患兒經(jīng)過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療 72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無(wú)改善或呈進(jìn)一步加重的 MPP。

二、MPP臨床表現(xiàn)

MPP以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。

發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。

咳嗽較為劇烈，可類(lèi)似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見(jiàn)。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。

三、MPP診斷

1、MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢，難于用于臨床診斷。

2、MP核酸檢測(cè)：包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。

3、MP抗體測(cè)定：MP-IgM 抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。

顆粒凝集法（PA法） 是實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清MP-IgM 抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160 可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。

四、與細(xì)菌性肺炎鑒別

MPP外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常。

細(xì)菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、CRP、PCT明顯升高。

五、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)

以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)：

1、治療后72h持續(xù)高熱不退；

2、存在感染中毒癥狀；

3、病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤(rùn)；

4、CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時(shí)間越早，病情越重；

5、治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；

6、存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾??；

7、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療延遲。

六、MPP治療原則

1、重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療重癥MPP 和危重癥MPP。

2、**佳治療窗口期為發(fā)熱后 5-10d 以?xún)?nèi)，病程 14d 以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。

3、鑒于 MPP 臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。

4、輕癥患兒除抗 MP 治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；

5、重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過(guò)強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。

七、一般和對(duì)癥治療

輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測(cè)血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識(shí)別。

充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。

結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。

正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。

八、抗MP藥物

1、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物

MPP的**治療藥物。

包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。

阿奇霉素用法：

輕癥可予   10mg/kg/d，qd，口服或靜滴，療程3d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至 5d；或者**日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，連用 4 天。

重癥MPP推薦阿奇霉素靜滴，10mg/kg/d，qd，連用 7d 左右，間隔 3-4d 后開(kāi)始第 2 個(gè)療程，總療程依據(jù)病情而定，多為 2-3 個(gè)療程。由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí)。

對(duì)嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療后 72h，根據(jù)體溫情況等初步評(píng)價(jià)藥物療效。

2、新型四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物

主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物。

對(duì)耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的 MUMPP、RMMP、SMPP 治療。

由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于  8 歲以上兒童。

特別提醒：

8 歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。米諾環(huán)素的作用相對(duì)較強(qiáng)，多西環(huán)素的**性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道。

多西環(huán)素：

推薦劑量為  2mg/kg/次，q12h，口服或者靜脈。

米諾環(huán)素：

首劑  4mg/kg/次（**大量不超過(guò) 200mg），間隔 12h 后應(yīng)用維持量 2mg/kg/次（每次**大量不超過(guò) 100mg），q12h，口服一般療程為 10d。

3、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物

是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)MPP具有確切的療效，用于可疑或確定 MP 耐藥 MUMPP、RMMP、SMPP 治療。

由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類(lèi)肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18 歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。

九、糖皮質(zhì)激素治療

主要用于重癥和危重癥患兒。

常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍 2mg/kg/d，部分重癥患兒可能無(wú)效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP 和 LDH 水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá) 4-6mg/kg/d；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過(guò)強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。

需每日評(píng)估療效，若有效，應(yīng)用 24h 后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、 出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP 明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過(guò) 14d。

甲潑尼龍減量過(guò)程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過(guò)快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。

十、靜脈注射免疫球蛋白 G（IVIG）治療

合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP 或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。

建議 1g/kg/次，qd，療程 1-2d。

十一、預(yù)防性抗凝治療

存在 D-二聚體明顯升高，但無(wú)肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。

多用低分子量肝素鈣 100U/kg/次,qd，皮下注射，一般 1-2 周。

十二、混合感染治療

1、抗細(xì)菌治療

如高度懷疑或已明確 MPP 合并肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第二、三代頭孢類(lèi)抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類(lèi)、噁唑烷酮類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)等；混合革蘭氏陰性菌感染多見(jiàn)于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。

抗細(xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童 CAP、HAP 規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗 MP 藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，尤其是使用喹諾酮類(lèi)藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。

2、抗病毒治療

混合腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用 IVIG 治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞秃粑篮习《荆≧SV）等感染，可對(duì)癥治療。

3、抗真菌治療

原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長(zhǎng)且長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者**氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。

十三、支氣管鏡介入治療

輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。

懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎（PB）的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

對(duì)于因 PB 造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。

注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。

已發(fā)生壞死性肺炎（NP）時(shí)，除非懷疑有 PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。

十四、胸腔引流

中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。

單純 MPP 一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無(wú)需外科治療。

兒童肺炎支原體肺炎診斷及治療流程圖

素材來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)健委、醫(yī)學(xué)園、體外診斷價(jià)值圈