自2009年啟動新一輪醫(yī)改，至今已經(jīng)歷了兩屆政府主導(dǎo)的9個年頭。我不想妄議目前中國醫(yī)改是否真正獲得了成功和醫(yī)改是否真的進(jìn)入了深水區(qū)，這里僅想與大家討論一下“大國醫(yī)改”要想取得偉大成功的*條件。

2013年我們受當(dāng)時的醫(yī)改辦委托，實地考察了中國周邊的香港、臺灣、韓國、日本和澳大利亞等地，深入研究了這些地區(qū)與國家當(dāng)初開展全面醫(yī)改時的社會背景、實施舉措與經(jīng)驗教訓(xùn)，回來撰寫了長達(dá)23萬字的調(diào)研報告，很多觀點至今仍值得借鑒與反思。

今日正值2018年兩會召開期間，新一屆政府即將主政，而醫(yī)改這一涉及國計民生的大事還將繼續(xù)。此時我非常懷念《大國醫(yī)改》的作者朱幼棣老司長，一位令人尊敬的正直官員和學(xué)者。他在2013年與我們共同撰寫的《國際藥品流通發(fā)展比較研究報告》中坦言到：全面分析我國醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，認(rèn)識承認(rèn)不足和差距，才能迎頭趕上和超越。

當(dāng)年我們曾經(jīng)期盼到2020年，我國醫(yī)改在體制機制創(chuàng)新上就會取得明顯成效，這是全面建成小康社會、實現(xiàn)中國夢的迫切要求。掐指一算，所剩時間無幾，我才斗膽發(fā)此文，以示一名政策研究者的切身擔(dān)憂和一名普通公民社會于我的責(zé)任意識。

一、為什么百姓對醫(yī)改成就的獲得感不高

從2009年起始的新一輪醫(yī)改，從中央到地方不能不說是竭盡了全力，不但出臺了海量的改革文件，還誕生了“安徽模式”、“上海閔行模式”和“福建三明模式”等多地試點樣板；藥品價格也通過省級集中招標(biāo)、二次議價等一系列舉措，包括進(jìn)口藥在內(nèi)，幾乎所有藥品的醫(yī)院采購單價都有明顯的下降；國家中央財政與各地政府也加大了對百姓醫(yī)療衛(wèi)生費用的投入。但百姓對醫(yī)改的認(rèn)同度和對成就的獲得感并不高，究其原因，可從下面的這張表格內(nèi)發(fā)現(xiàn)一些端倪。

上表的所有數(shù)據(jù)都引自國家統(tǒng)計局官網(wǎng)和衛(wèi)計委官網(wǎng)。從上表不難可以發(fā)現(xiàn)：從2009年至2016年，我國以11.4%的復(fù)合增長率領(lǐng)跑世界經(jīng)濟領(lǐng)域，GDP總量從34.8萬億猛增至74.4萬億元人民幣，2017年國家統(tǒng)計局官方預(yù)計有望超過80萬億，全年增速6.9%左右。中國早已成為世界第二大經(jīng)濟體，可以說是發(fā)展成就斐然。

而且同期的衛(wèi)生總費用也從1.75萬億增至4.63萬億，復(fù)合增長率為14.9%；對GDP占比也從5.03%逐年提升至6.2%，雖然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際發(fā)達(dá)國家的平均約10%的水平，但不斷改善衛(wèi)生投入的力度也是有目共睹的。

雖然在講到醫(yī)改的成就時，主管部委和個別專家總要提及：我們已成功地將個人衛(wèi)生支出與總費用的占比從2009年的37.46%降至2016年的28.8%（而這一比例也遠(yuǎn)高于國家發(fā)達(dá)國家的平均水平），卻閉口不談同期百姓個人衛(wèi)生支出金額的*值依舊在大幅增加，復(fù)合增長率居然高達(dá)10.6%。

同時同期的門診人次醫(yī)藥費的復(fù)合增長率為6.4%，出院者單次醫(yī)藥費的復(fù)合增長率為5.4%；而居民可支配收入的復(fù)合增長率僅為3.4%。這組對比數(shù)據(jù)恰恰說明了為什么百姓對醫(yī)改成效的獲得感不高，恰恰佐證了“看病貴”不但沒有得到明顯的改善和緩解，而且百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還在持續(xù)增加，全球都罕見的醫(yī)患關(guān)系更加緊張了。

仍然是在宣傳醫(yī)改偉大成就時，主管部委和個別專家總要提及：中國醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)步世界排名第三，卻不提2016年WHO對各國醫(yī)療體系評估排序中，中國僅排在第64位（當(dāng)然應(yīng)該肯定是：我們的確還是有了不少名次的提升）。

記得在一次內(nèi)部的研討會上，有官員講：中國政府在衛(wèi)生總投入上僅僅花了很少的錢就使全球*大的人口基數(shù)的國民平均壽命提升到73.5歲（引自WHO 2016年公布的數(shù)字），而花了近GDP17%以上的美國，國民的平均壽命也就是78.5歲，僅比我國國民平均多活了5年，所以我們的改革成績大、成本小。

這個觀點看似有道理，但官員有意回避了在WHO這份報告中，2016年世界各國平均壽命排行中：中國香港第2位、美國第35位，而中國僅列第83位，難道不斷提升我國國民的平均壽命不是我們醫(yī)改的主要目標(biāo)嗎?難道不應(yīng)去借鑒一下香港的經(jīng)驗嗎？更荒唐的是，會上還有專家講美國還有4000多萬國民沒有任何醫(yī)療*（似乎是生活在水深火熱之中），所以奧巴馬醫(yī)療改革也困難重重。

而實際情況是美國推行的是個人商業(yè)*制度，但有國家承擔(dān)的國民救助底網(wǎng)制度，而奧巴馬醫(yī)改的*大障礙是富人階層，他們不愿意按資產(chǎn)比例繳納國家醫(yī)療*費用，從而減輕國家財政的投入壓力，美國所面臨的醫(yī)改障礙與我國的困難屬于完全不同的性質(zhì)，幾乎沒有可比性。所以可見，同樣的數(shù)據(jù)和事實，可以有不同解讀和使用。

同樣，國家財政加大了對醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的投入是不爭的事實，新醫(yī)改以來（2009-2016年）全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額（即僅為公費醫(yī)療費用，而不包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費）就已接近6.58萬億元。藥品長期通過國家行政強制降價和省級政府招標(biāo)，藥品單價幾乎全部都降低了，但百姓單次門診和住院的實際費用卻在持續(xù)增長，這是一個很矛盾的結(jié)果。

同樣矛盾的是：過去30余次政府強制降低藥品零售價和各地政府宣布藥品招標(biāo)結(jié)果時，總喜歡推算為百姓節(jié)省了多少多少醫(yī)療費用，其預(yù)測的“美妙”結(jié)果卻從來沒有在現(xiàn)實中兌現(xiàn)過，否則的話，中國醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值早在20年前就應(yīng)該停滯不前了，甚至應(yīng)該是負(fù)增長，可現(xiàn)實中我國醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值一直保持在2倍GDP的增速，處于全球*的地位。

可直至今年春節(jié)前幾天國務(wù)院醫(yī)改辦在總結(jié)2017年醫(yī)改成就時，依然不忘記強調(diào)藥價又降低超過了15%，而閉口不談百姓看病的實際負(fù)擔(dān)是否真的減輕了。

其實一項特別惠及民生的改革，政府部門不必著急刻意自我宣布或安排媒體宣布其偉大成就，需要讓百姓去親身體會，成功與否應(yīng)該由百姓來評價。就像中國的高鐵一樣，幾乎沒有百姓不從中受益，自然就得到了真心稱贊，因而它無可磨滅的成就也就不需要借助任何夸大。

今年一月份一則官方消息引得社會一片嘩然，“我國超5億人有了自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過了65%”。我不敢探究這一天文數(shù)字的真?zhèn)?，但如果身邊幾乎沒有一位公民體驗過家庭醫(yī)生服務(wù)，這個數(shù)字就算是14億人民被全覆蓋了，又有什么現(xiàn)實意義呢？也許可以理解為，我們主導(dǎo)醫(yī)改的具體部門太著急了，將美好的愿望提前當(dāng)作現(xiàn)實了！

關(guān)于對醫(yī)改如何進(jìn)行評價，我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)中國周邊的地區(qū)與國家都一致安排了第三方（包括邀請麥肯錫、WHO組織等）的客觀評價，并及時向國民公開評價結(jié)論，自身還要定期接受議會等機構(gòu)的質(zhì)詢，只有這樣才能及時發(fā)現(xiàn)改革中存在的問題并及時糾偏。

我們期待著有朝一日，通過醫(yī)改使我國居民可支配收入的增速與個人衛(wèi)生支出金額的增速基本相當(dāng)，國家醫(yī)療服務(wù)水平大幅提升，特別是不會再發(fā)生因重大疾病可能引發(fā)的整個家庭返貧而出現(xiàn)生存危機，百姓“看病難、看病貴”的局面就能得到明顯的改善。

改革的主要精力應(yīng)放在如何“做成”好事，而不是“說成”好事。成就是客觀存在的，不足也是藏不住的。只有敢于正視不足，才能發(fā)奮圖強。不應(yīng)將早就該做的事說成是“偉大成就”，不能將任何尚未解決的問題都?xì)w結(jié)為“改革已進(jìn)入深水區(qū)”。

二、醫(yī)改取得真正成功的*要素

為什么我們的醫(yī)改總是事倍功半、甚至是費力不討好呢？總體感覺是：缺乏符合基本邏輯的頂層設(shè)計（經(jīng)常是自己頭痛卻去醫(yī)別人的腳），而且政出多門，缺乏為衣食父母鞠躬盡瘁的責(zé)任心，自然效率低下。春天里新一屆政府將組成，各項改革還將延續(xù)，此時此刻應(yīng)該反思一下過去多年醫(yī)改的得與失，以百姓利益為核心，拿出勇氣和魄力，重點攻克中國醫(yī)改的關(guān)鍵頑疾，不能新車走舊轍。

為此，斗膽提出筆者的拙見，希望大國醫(yī)改早日能初見成效。

1、盡快立法，頒布《國民健康保障法》，明確各方的責(zé)權(quán)利

國家發(fā)展需要健康的國民，國民健康也是社會穩(wěn)定、和諧與經(jīng)濟發(fā)展的基礎(chǔ)。十九大報告中明確提出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。聯(lián)合國憲章第22條明確提出：每一個社會成員有權(quán)享受社會保障，有權(quán)享受必要的經(jīng)濟、社會及文化權(quán)利，以符合其人格尊嚴(yán)和促進(jìn)其個性發(fā)展。

我們在2013年對中國周邊地區(qū)和國家進(jìn)行實地考察和調(diào)研時發(fā)現(xiàn)：各國或地區(qū)均有單獨頒布的國民健康法，通過法律的形式強調(diào)國家及政府有責(zé)任建立富幫窮、社會共濟互助的社會保障與社會福利，確保國民不因個體經(jīng)濟原因有病得不到妥善治療。同時嚴(yán)格規(guī)定了政府的籌資管理責(zé)任、籌資兜底責(zé)任和保障基本醫(yī)療水平前提下的支付管理責(zé)任。各地區(qū)和國家相關(guān)法律如下表：

由上表可見：我國不但缺少單獨的《國民健康保障與促進(jìn)法》，僅將“基本醫(yī)療*”條款嵌套在《社會*法》中，關(guān)鍵是內(nèi)容相當(dāng)籠統(tǒng)與簡單（僅865個字符），也無上升到法律層面的配套實施文件。