自2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改，至今已經(jīng)歷了兩屆政府主導(dǎo)的9個(gè)年頭。我不想妄議目前中國(guó)醫(yī)改是否真正獲得了成功和醫(yī)改是否真的進(jìn)入了深水區(qū)，這里僅想與大家討論一下“大國(guó)醫(yī)改”要想取得偉大成功的*條件。

2013年我們受當(dāng)時(shí)的醫(yī)改辦委托，實(shí)地考察了中國(guó)周邊的香港、臺(tái)灣、韓國(guó)、日本和澳大利亞等地，深入研究了這些地區(qū)與國(guó)家當(dāng)初開(kāi)展全面醫(yī)改時(shí)的社會(huì)背景、實(shí)施舉措與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，回來(lái)撰寫(xiě)了長(zhǎng)達(dá)23萬(wàn)字的調(diào)研報(bào)告，很多觀點(diǎn)至今仍值得借鑒與反思。

今日正值2018年兩會(huì)召開(kāi)期間，新一屆政府即將主政，而醫(yī)改這一涉及國(guó)計(jì)民生的大事還將繼續(xù)。此時(shí)我非常懷念《大國(guó)醫(yī)改》的作者朱幼棣老司長(zhǎng)，一位令人尊敬的正直官員和學(xué)者。他在2013年與我們共同撰寫(xiě)的《國(guó)際藥品流通發(fā)展比較研究報(bào)告》中坦言到：全面分析我國(guó)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，認(rèn)識(shí)承認(rèn)不足和差距，才能迎頭趕上和超越。

當(dāng)年我們?cè)?jīng)期盼到2020年，我國(guó)醫(yī)改在體制機(jī)制創(chuàng)新上就會(huì)取得明顯成效，這是全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)的迫切要求。掐指一算，所剩時(shí)間無(wú)幾，我才斗膽發(fā)此文，以示一名政策研究者的切身?yè)?dān)憂(yōu)和一名普通公民社會(huì)于我的責(zé)任意識(shí)。

一、為什么百姓對(duì)醫(yī)改成就的獲得感不高

從2009年起始的新一輪醫(yī)改，從中央到地方不能不說(shuō)是竭盡了全力，不但出臺(tái)了海量的改革文件，還誕生了“安徽模式”、“上海閔行模式”和“福建三明模式”等多地試點(diǎn)樣板；藥品價(jià)格也通過(guò)省級(jí)集中招標(biāo)、二次議價(jià)等一系列舉措，包括進(jìn)口藥在內(nèi)，幾乎所有藥品的醫(yī)院采購(gòu)單價(jià)都有明顯的下降；國(guó)家中央財(cái)政與各地政府也加大了對(duì)百姓醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的投入。但百姓對(duì)醫(yī)改的認(rèn)同度和對(duì)成就的獲得感并不高，究其原因，可從下面的這張表格內(nèi)發(fā)現(xiàn)一些端倪。

上表的所有數(shù)據(jù)都引自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)和衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)。從上表不難可以發(fā)現(xiàn)：從2009年至2016年，我國(guó)以11.4%的復(fù)合增長(zhǎng)率領(lǐng)跑世界經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，GDP總量從34.8萬(wàn)億猛增至74.4萬(wàn)億元人民幣，2017年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官方預(yù)計(jì)有望超過(guò)80萬(wàn)億，全年增速6.9%左右。中國(guó)早已成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，可以說(shuō)是發(fā)展成就斐然。

而且同期的衛(wèi)生總費(fèi)用也從1.75萬(wàn)億增至4.63萬(wàn)億，復(fù)合增長(zhǎng)率為14.9%；對(duì)GDP占比也從5.03%逐年提升至6.2%，雖然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家的平均約10%的水平，但不斷改善衛(wèi)生投入的力度也是有目共睹的。

雖然在講到醫(yī)改的成就時(shí)，主管部委和個(gè)別專(zhuān)家總要提及：我們已成功地將個(gè)人衛(wèi)生支出與總費(fèi)用的占比從2009年的37.46%降至2016年的28.8%（而這一比例也遠(yuǎn)高于國(guó)家發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平），卻閉口不談同期百姓個(gè)人衛(wèi)生支出金額的*值依舊在大幅增加，復(fù)合增長(zhǎng)率居然高達(dá)10.6%。

同時(shí)同期的門(mén)診人次醫(yī)藥費(fèi)的復(fù)合增長(zhǎng)率為6.4%，出院者單次醫(yī)藥費(fèi)的復(fù)合增長(zhǎng)率為5.4%；而居民可支配收入的復(fù)合增長(zhǎng)率僅為3.4%。這組對(duì)比數(shù)據(jù)恰恰說(shuō)明了為什么百姓對(duì)醫(yī)改成效的獲得感不高，恰恰佐證了“看病貴”不但沒(méi)有得到明顯的改善和緩解，而且百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還在持續(xù)增加，全球都罕見(jiàn)的醫(yī)患關(guān)系更加緊張了。

仍然是在宣傳醫(yī)改偉大成就時(shí)，主管部委和個(gè)別專(zhuān)家總要提及：中國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)步世界排名第三，卻不提2016年WHO對(duì)各國(guó)醫(yī)療體系評(píng)估排序中，中國(guó)僅排在第64位（當(dāng)然應(yīng)該肯定是：我們的確還是有了不少名次的提升）。

記得在一次內(nèi)部的研討會(huì)上，有官員講：中國(guó)政府在衛(wèi)生總投入上僅僅花了很少的錢(qián)就使全球*大的人口基數(shù)的國(guó)民平均壽命提升到73.5歲（引自WHO 2016年公布的數(shù)字），而花了近GDP17%以上的美國(guó)，國(guó)民的平均壽命也就是78.5歲，僅比我國(guó)國(guó)民平均多活了5年，所以我們的改革成績(jī)大、成本小。

這個(gè)觀點(diǎn)看似有道理，但官員有意回避了在WHO這份報(bào)告中，2016年世界各國(guó)平均壽命排行中：中國(guó)香港第2位、美國(guó)第35位，而中國(guó)僅列第83位，難道不斷提升我國(guó)國(guó)民的平均壽命不是我們醫(yī)改的主要目標(biāo)嗎?難道不應(yīng)去借鑒一下香港的經(jīng)驗(yàn)嗎？更荒唐的是，會(huì)上還有專(zhuān)家講美國(guó)還有4000多萬(wàn)國(guó)民沒(méi)有任何醫(yī)療*（似乎是生活在水深火熱之中），所以?shī)W巴馬醫(yī)療改革也困難重重。

而實(shí)際情況是美國(guó)推行的是個(gè)人商業(yè)*制度，但有國(guó)家承擔(dān)的國(guó)民救助底網(wǎng)制度，而奧巴馬醫(yī)改的*大障礙是富人階層，他們不愿意按資產(chǎn)比例繳納國(guó)家醫(yī)療*費(fèi)用，從而減輕國(guó)家財(cái)政的投入壓力，美國(guó)所面臨的醫(yī)改障礙與我國(guó)的困難屬于完全不同的性質(zhì)，幾乎沒(méi)有可比性。所以可見(jiàn)，同樣的數(shù)據(jù)和事實(shí)，可以有不同解讀和使用。

同樣，國(guó)家財(cái)政加大了對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的投入是不爭(zhēng)的事實(shí)，新醫(yī)改以來(lái)（2009-2016年）全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額（即僅為公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，而不包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)）就已接近6.58萬(wàn)億元。藥品長(zhǎng)期通過(guò)國(guó)家行政強(qiáng)制降價(jià)和省級(jí)政府招標(biāo)，藥品單價(jià)幾乎全部都降低了，但百姓單次門(mén)診和住院的實(shí)際費(fèi)用卻在持續(xù)增長(zhǎng)，這是一個(gè)很矛盾的結(jié)果。

同樣矛盾的是：過(guò)去30余次政府強(qiáng)制降低藥品零售價(jià)和各地政府宣布藥品招標(biāo)結(jié)果時(shí)，總喜歡推算為百姓節(jié)省了多少多少醫(yī)療費(fèi)用，其預(yù)測(cè)的“美妙”結(jié)果卻從來(lái)沒(méi)有在現(xiàn)實(shí)中兌現(xiàn)過(guò)，否則的話(huà)，中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值早在20年前就應(yīng)該停滯不前了，甚至應(yīng)該是負(fù)增長(zhǎng)，可現(xiàn)實(shí)中我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值一直保持在2倍GDP的增速，處于全球*的地位。

可直至今年春節(jié)前幾天國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在總結(jié)2017年醫(yī)改成就時(shí)，依然不忘記強(qiáng)調(diào)藥價(jià)又降低超過(guò)了15%，而閉口不談百姓看病的實(shí)際負(fù)擔(dān)是否真的減輕了。

其實(shí)一項(xiàng)特別惠及民生的改革，政府部門(mén)不必著急刻意自我宣布或安排媒體宣布其偉大成就，需要讓百姓去親身體會(huì)，成功與否應(yīng)該由百姓來(lái)評(píng)價(jià)。就像中國(guó)的高鐵一樣，幾乎沒(méi)有百姓不從中受益，自然就得到了真心稱(chēng)贊，因而它無(wú)可磨滅的成就也就不需要借助任何夸大。

今年一月份一則官方消息引得社會(huì)一片嘩然，“我國(guó)超5億人有了自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的人群覆蓋率超過(guò)35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過(guò)了65%”。我不敢探究這一天文數(shù)字的真?zhèn)危绻磉厧缀鯖](méi)有一位公民體驗(yàn)過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)，這個(gè)數(shù)字就算是14億人民被全覆蓋了，又有什么現(xiàn)實(shí)意義呢？也許可以理解為，我們主導(dǎo)醫(yī)改的具體部門(mén)太著急了，將美好的愿望提前當(dāng)作現(xiàn)實(shí)了！

關(guān)于對(duì)醫(yī)改如何進(jìn)行評(píng)價(jià)，我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)中國(guó)周邊的地區(qū)與國(guó)家都一致安排了第三方（包括邀請(qǐng)麥肯錫、WHO組織等）的客觀評(píng)價(jià)，并及時(shí)向國(guó)民公開(kāi)評(píng)價(jià)結(jié)論，自身還要定期接受議會(huì)等機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢(xún)，只有這樣才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)改革中存在的問(wèn)題并及時(shí)糾偏。

我們期待著有朝一日，通過(guò)醫(yī)改使我國(guó)居民可支配收入的增速與個(gè)人衛(wèi)生支出金額的增速基本相當(dāng)，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)水平大幅提升，特別是不會(huì)再發(fā)生因重大疾病可能引發(fā)的整個(gè)家庭返貧而出現(xiàn)生存危機(jī)，百姓“看病難、看病貴”的局面就能得到明顯的改善。

改革的主要精力應(yīng)放在如何“做成”好事，而不是“說(shuō)成”好事。成就是客觀存在的，不足也是藏不住的。只有敢于正視不足，才能發(fā)奮圖強(qiáng)。不應(yīng)將早就該做的事說(shuō)成是“偉大成就”，不能將任何尚未解決的問(wèn)題都?xì)w結(jié)為“改革已進(jìn)入深水區(qū)”。

二、醫(yī)改取得真正成功的*要素

為什么我們的醫(yī)改總是事倍功半、甚至是費(fèi)力不討好呢？總體感覺(jué)是：缺乏符合基本邏輯的頂層設(shè)計(jì)（經(jīng)常是自己頭痛卻去醫(yī)別人的腳），而且政出多門(mén)，缺乏為衣食父母鞠躬盡瘁的責(zé)任心，自然效率低下。春天里新一屆政府將組成，各項(xiàng)改革還將延續(xù)，此時(shí)此刻應(yīng)該反思一下過(guò)去多年醫(yī)改的得與失，以百姓利益為核心，拿出勇氣和魄力，重點(diǎn)攻克中國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵頑疾，不能新車(chē)走舊轍。

為此，斗膽提出筆者的拙見(jiàn)，希望大國(guó)醫(yī)改早日能初見(jiàn)成效。

1、盡快立法，頒布《國(guó)民健康保障法》，明確各方的責(zé)權(quán)利

國(guó)家發(fā)展需要健康的國(guó)民，國(guó)民健康也是社會(huì)穩(wěn)定、和諧與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)。十九大報(bào)告中明確提出：“人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。聯(lián)合國(guó)憲章第22條明確提出：每一個(gè)社會(huì)成員有權(quán)享受社會(huì)保障，有權(quán)享受必要的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利，以符合其人格尊嚴(yán)和促進(jìn)其個(gè)性發(fā)展。

我們?cè)?013年對(duì)中國(guó)周邊地區(qū)和國(guó)家進(jìn)行實(shí)地考察和調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)：各國(guó)或地區(qū)均有單獨(dú)頒布的國(guó)民健康法，通過(guò)法律的形式強(qiáng)調(diào)國(guó)家及政府有責(zé)任建立富幫窮、社會(huì)共濟(jì)互助的社會(huì)保障與社會(huì)福利，確保國(guó)民不因個(gè)體經(jīng)濟(jì)原因有病得不到妥善治療。同時(shí)嚴(yán)格規(guī)定了政府的籌資管理責(zé)任、籌資兜底責(zé)任和保障基本醫(yī)療水平前提下的支付管理責(zé)任。各地區(qū)和國(guó)家相關(guān)法律如下表：

由上表可見(jiàn)：我國(guó)不但缺少單獨(dú)的《國(guó)民健康保障與促進(jìn)法》，僅將“基本醫(yī)療*”條款嵌套在《社會(huì)*法》中，關(guān)鍵是內(nèi)容相當(dāng)籠統(tǒng)與簡(jiǎn)單（僅865個(gè)字符），也無(wú)上升到法律層面的配套實(shí)施文件。