來源｜上海人大

上海市人民代表大會常務(wù)委員會公告

《上海市醫(yī)療保障條例》已由上海市第十六屆人民代表大會常務(wù)委員會第十八次會議于2024年12月31日通過，現(xiàn)予公布，自2025年3月1日起施行。

上海市人民代表大會常務(wù)委員會

2024年12月31日

上海市醫(yī)療保障條例

（2024年12月31日上海市第十六屆人民代表大會常務(wù)委員會第十八次會議通過）

*章總則

*條 為了規(guī)范醫(yī)療保障關(guān)系，健全多層次醫(yī)療保障體系，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，推進健康上海建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國社會**法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、行政法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本條例。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障的體系建設(shè)、基金運行、醫(yī)藥管理、經(jīng)辦服務(wù)及監(jiān)督管理，適用本條例。

第三條 本市醫(yī)療保障事業(yè)應(yīng)當(dāng)以人民健康為中心，建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，堅持保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、**、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

第四條 市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，將醫(yī)療保障工作納入政府績效考核范圍，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療保障工作的重要事項。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處應(yīng)當(dāng)按照職責(zé)做好醫(yī)療保障相關(guān)工作，指導(dǎo)居民委員會、村民委員會協(xié)助做好基本醫(yī)療**參保和醫(yī)療救助信息排摸、政策宣傳等工作。

第五條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障管理工作，其所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定職責(zé)承擔(dān)醫(yī)療保障相關(guān)管理服務(wù)職能。

衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、財政、稅務(wù)、民政、人力資源社會保障、發(fā)展改革、教育、地方金融、市場監(jiān)管、科技、經(jīng)濟信息化、數(shù)據(jù)等部門以及市政府辦醫(yī)主體，按照各自職責(zé)做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第六條 公民有依法參加基本醫(yī)療**的權(quán)利和義務(wù)。用人單位應(yīng)當(dāng)保障職工參加職工基本醫(yī)療**。

本市通過加強醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策的宣傳解讀、優(yōu)化參保服務(wù)、提升參保便捷性等措施，引導(dǎo)公民提高主動參保意識，促進基本醫(yī)療**全覆蓋。

第七條 工會、殘疾人聯(lián)合會、紅十字會等群團組織，按照各自職責(zé)或者章程，發(fā)揮各自優(yōu)勢，協(xié)同做好醫(yī)療保障相關(guān)工作。

第八條 醫(yī)藥等相關(guān)行業(yè)協(xié)會依法制定和組織實施自律性規(guī)范，為會員提供信息、培訓(xùn)等服務(wù)，引導(dǎo)和督促醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等誠信規(guī)范經(jīng)營并依法、合理使用醫(yī)療保障基金。鼓勵醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)機構(gòu)和行業(yè)專家發(fā)揮決策咨詢和技術(shù)支撐作用，協(xié)助提高醫(yī)療保障治理專業(yè)化水平。

第九條 本市推進醫(yī)療保障事業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，加強醫(yī)療保障數(shù)據(jù)資源開發(fā)利用，賦能醫(yī)療保障及相關(guān)領(lǐng)域的管理和服務(wù)。

本市依法推進醫(yī)療保障數(shù)據(jù)開放利用和授權(quán)運營，釋放數(shù)據(jù)要素價值，支撐醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

第十條 本市按照國家規(guī)定加強異地就醫(yī)保障、經(jīng)辦服務(wù)協(xié)作，推進醫(yī)療保障基金協(xié)同監(jiān)管，推動長江三角洲區(qū)域醫(yī)療保障公共服務(wù)便利共享、異地就醫(yī)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)互通互認(rèn)、長期護理**異地延伸結(jié)算，實行長三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)異地就醫(yī)免備案直接結(jié)算。

第二章醫(yī)療保障體系

第十一條 本市建立以基本醫(yī)療**為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療**、醫(yī)療互助、商業(yè)健康**、慈善幫扶等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

第十二條 本市基本醫(yī)療**包括職工基本醫(yī)療**和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**。

職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療**。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療**的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工基本醫(yī)療**。未參加職工基本醫(yī)療**的人員按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**。

參保人員不得重復(fù)參加基本醫(yī)療**，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療**待遇。

第十三條 職工基本醫(yī)療**費應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工共同繳納，職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療**費由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療**的，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療**費。

職工基本醫(yī)療**的繳費基數(shù)按照本市社會**繳費基數(shù)執(zhí)行，繳費費率由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門擬定，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**實行個人繳費與財政補助相結(jié)合，居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民人均可支配收入相掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結(jié)構(gòu)。個人繳費以及財政補助標(biāo)準(zhǔn)按照參保人員的不同年齡分段確定。

本市對符合條件的醫(yī)療救助對象，以及重殘人員、高齡老人、職工老年遺屬等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**的個人繳費部分，給予補貼。具備多種身份的人員，按照可以享受的**高標(biāo)準(zhǔn)給予補貼。

第十五條 用人單位和職工按照規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療**費的，職工可以享受基本醫(yī)療**待遇；未按照規(guī)定繳費的，職工不享受待遇。用人單位和職工按照規(guī)定補繳醫(yī)療**費后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療**待遇。停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療**基金不予支付。

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療**的，在待遇等待期滿后享受基本醫(yī)療**待遇。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)**金期間，參加職工基本醫(yī)療**，享受基本醫(yī)療**待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療**費從失業(yè)**基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療**費。

第十六條 參加職工基本醫(yī)療**的人員達到法定退休年齡，且辦理退休手續(xù)時累計繳費年限及在本市的繳費年限達到規(guī)定年限的，享受退休人員基本醫(yī)療**待遇；未達到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限后享受退休人員基本醫(yī)療**待遇。

第十七條 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**集中參保期內(nèi)繳納基本醫(yī)療**費且連續(xù)參保的人員，自下一年度起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**待遇。在非集中參保期內(nèi)參?；蛘呶催B續(xù)參保的人員參保，在待遇等待期滿后，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**待遇。國家和本市對新生兒等特殊群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**以及繳費、待遇享受另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十八條 本市建立和完善城鄉(xiāng)居民大病**、職工大額醫(yī)療費用補助等補充醫(yī)療**制度。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**、職工基本醫(yī)療**的參保人員可以申請按照規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民大病**、職工大額醫(yī)療費用補助。

第十九條 本市健全醫(yī)療救助制度，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象范圍包括：

（一）特困人員；

（二）**低生活保障家庭成員；

（三）**低生活保障邊緣家庭成員；

（四）剛性支出困難家庭成員；

（五）社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象、民政定期定量補助對象等國家和本市明確的其他特殊困難人員。

第二十條 特困人員、**低生活保障家庭成員、**低生活保障邊緣家庭成員中六十周歲以上老年人，以及按照規(guī)定確定的其他醫(yī)療救助對象，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**的，對其個人繳費部分給予部分或者全額資助。

醫(yī)療救助對象經(jīng)過基本醫(yī)療**、補充醫(yī)療**等保障后，對其符合規(guī)定的個人自負(fù)費用給予補助。參保人員因違法行為被醫(yī)療保障部門處理的，其相關(guān)個人自負(fù)費用，按照規(guī)定不納入補充醫(yī)療**、醫(yī)療救助個人自負(fù)費用計算范圍。

醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療救助對象家庭困難程度、經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求以及醫(yī)療救助基金支撐能力確定。

第二十一條 本市健全生育**制度，實施生育支持措施，按照規(guī)定完善輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)價格項目和基本醫(yī)療**支付管理。

生育**待遇包括生育津貼和生育醫(yī)療費用。生育醫(yī)療費用包括生育醫(yī)療費補貼以及住院分娩期間按照職工基本醫(yī)療**規(guī)定結(jié)算支付的住院醫(yī)療費用。生育津貼支付期限按照法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假、生育假期限執(zhí)行。

生育**按照國家和本市規(guī)定與職工基本醫(yī)療**合并實施。

第二十二條 本市實行長期護理**制度，建立穩(wěn)定的籌資機制，為符合國家和本市規(guī)定的長期失能人員的基本護理需求提供服務(wù)或者資金保障。

參保人員提出長期護理**評估申請的，由定點評估機構(gòu)按照評估標(biāo)準(zhǔn)對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，確定與其真實情況相符合的評估等級。本市評估標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生健康、民政、醫(yī)療保障等相關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定。

定點護理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估等級、服務(wù)項目，為參保人員制定服務(wù)計劃；按照規(guī)定核驗參保人員身份；按照相關(guān)服務(wù)項目、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、時長頻次提供護理服務(wù)、結(jié)算費用。不得通過偽造、變造護理記錄、病史記錄、賬目、電子信息以及虛構(gòu)服務(wù)等方式騙取長期護理**結(jié)算。

參保人員在申請、接受長期護理**評估、護理服務(wù)時不得提供虛假信息或者材料。

第二十三條 本市支持工會、紅十字會等群團組織開展職工醫(yī)療互助和中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助。醫(yī)療互助自愿參加，用于減輕互助對象的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

本市鼓勵和引導(dǎo)社會力量通過捐贈等方式開展慈善幫扶。

第二十四條 本市鼓勵發(fā)展商業(yè)健康**，發(fā)揮商業(yè)健康**的補充保障功能。對個人購買以及用人單位統(tǒng)一為職工購買符合條件的商業(yè)健康**產(chǎn)品的支出，按照國家規(guī)定享受優(yōu)惠政策。

本市鼓勵和引導(dǎo)商業(yè)**公司開發(fā)面向**基本醫(yī)療**參保人員，與基本醫(yī)療**相銜接的商業(yè)健康**產(chǎn)品。職工基本醫(yī)療**參保人員可以使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金為本人以及近親屬購買符合條件的商業(yè)健康**產(chǎn)品。

第三章醫(yī)療保障基金

第二十五條 本市醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療**基金、醫(yī)療救助基金等。

醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度、財務(wù)制度和基金預(yù)決算制度，存入財政專戶，?？顚Ｓ谩?

醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國家和本市規(guī)定的支付范圍、支付項目和標(biāo)準(zhǔn)，任何組織和個人不得侵占、挪用。

第二十六條 稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定征收職工基本醫(yī)療**費和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療**費，及時將征繳信息通報醫(yī)療保障部門。

第二十七條 基本醫(yī)療**基金預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確?；鸱€(wěn)定、可持續(xù)運行。

市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)編制下一年度基本醫(yī)療**基金預(yù)算草案，報市醫(yī)療保障部門審核。基本醫(yī)療**基金收入預(yù)算由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同市稅務(wù)部門具體編制。

基本醫(yī)療**基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡。市醫(yī)療保障、財政部門應(yīng)當(dāng)加強基本醫(yī)療**基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，實施預(yù)算績效評價。

第二十八條 本市建立基本醫(yī)療**基金運行風(fēng)險預(yù)警、風(fēng)險管控應(yīng)對機制，在基本醫(yī)療**基金出現(xiàn)運行風(fēng)險時，通過調(diào)整籌資水平或者待遇政策等方式，保障基本醫(yī)療**基金收支平衡，在支付不足時給予補貼。

第二十九條 基本醫(yī)療**基金按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目目錄支付。

下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療**基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷**基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家規(guī)定不予支付的其他費用。

基本醫(yī)療**基金用于支付應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)依法追償。

第三十條 醫(yī)療救助基金通過一般公共預(yù)算收入、福利彩票公益收入、社會捐贈等多渠道籌資，按照?？顚Ｓ?、收支平衡的原則進行管理和使用。

第四章醫(yī)療保障醫(yī)藥管理

第三十一條 本市按照國家規(guī)定實行醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構(gòu)）醫(yī)療保障定點管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議），將其確定為定點醫(yī)藥機構(gòu)。定點醫(yī)藥機構(gòu)名單應(yīng)當(dāng)及時向社會公布。

定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，需要申請結(jié)算符合基本醫(yī)療**基金支付范圍的網(wǎng)上醫(yī)療費用的，應(yīng)當(dāng)與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂補充協(xié)議。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)藥服務(wù)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時結(jié)算并撥付由基本醫(yī)療**基金支付的費用。

第三十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定，建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度，組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度政策培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正使用不合法、不規(guī)范的行為。

定點醫(yī)藥機構(gòu)進行基本醫(yī)療**費用結(jié)算應(yīng)當(dāng)與實際開展的醫(yī)藥服務(wù)相符合，確保藥品、醫(yī)用耗材等采購、使用數(shù)量與醫(yī)療保障基金結(jié)算賬目相符，不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費用要求參保人員負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保障部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理部門或者專（兼）職醫(yī)保管理人員的指導(dǎo)和培訓(xùn)。

本市按照國家規(guī)定，加強醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)庫等平臺建設(shè)。定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定對醫(yī)療檢查檢驗實行信息共享和結(jié)果互認(rèn)。

第三十三條 市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)完善本市醫(yī)藥集中采購平臺（以下簡稱集中采購平臺）功能，指導(dǎo)本市醫(yī)藥集中采購機構(gòu)對招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算進行管理。

進入集中采購平臺的藥品、醫(yī)用耗材供應(yīng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)通過平臺如實申報藥品、醫(yī)用耗材的價格、供應(yīng)能力等信息，相關(guān)信息發(fā)生變動的，及時申報調(diào)整。

定點醫(yī)療機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定采購藥品、醫(yī)用耗材。

第三十四條 本市藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購應(yīng)當(dāng)堅持需求導(dǎo)向、質(zhì)量優(yōu)先、招采合一、量價掛鉤的原則，保護市場公平競爭。

參加集中帶量采購的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床實際需求合理填報采購需求量，并完成約定采購量，據(jù)實及時結(jié)算貨款。鼓勵定點零售藥店參加集中帶量采購。集中帶量采購中選企業(yè)應(yīng)當(dāng)保障中選產(chǎn)品質(zhì)量，并及時足量供應(yīng)。

本市建立集中帶量采購中選企業(yè)的產(chǎn)品供應(yīng)能力和產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)測、評估等機制。市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測中選產(chǎn)品供應(yīng)變化情況。藥品監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)加強集中帶量采購中選產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)管，持續(xù)跟蹤監(jiān)測集中帶量采購中選產(chǎn)品不良反應(yīng)，定期反饋醫(yī)療保障部門。醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)現(xiàn)集中帶量采購中選產(chǎn)品疑似存在相關(guān)質(zhì)量問題和不良反應(yīng)的，應(yīng)當(dāng)及時向藥品監(jiān)管部門報告。

第三十五條 市醫(yī)療保障部門開展藥品、醫(yī)用耗材價格信息監(jiān)測，對藥品、醫(yī)用耗材價格異常變動情況進行分析評估，會同市價格主管、市場監(jiān)管部門維護藥品、醫(yī)用耗材價格秩序。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)公示藥品、醫(yī)用耗材價格等信息。

第三十六條 公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)項目實行政府指導(dǎo)價管理。特需醫(yī)療服務(wù)和試行期內(nèi)新增醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價，由公立醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定報市醫(yī)療保障部門。

非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價，納入醫(yī)保定點的非公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目價格按照服務(wù)協(xié)議管理。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)公示醫(yī)療服務(wù)項目價格信息。

第三十七條 本市實行定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療**基金總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強指導(dǎo)，督促定點醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本管控機制。

衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障等部門應(yīng)當(dāng)對公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用進行監(jiān)測，推動實現(xiàn)醫(yī)療費用水平與基本醫(yī)療**基金運行、人民群眾承受能力相協(xié)調(diào)。

第三十八條 市醫(yī)療保障部門推薦符合條件的創(chuàng)新藥品納入國家醫(yī)保藥品目錄。對符合條件的創(chuàng)新醫(yī)用耗材，及時研究按照程序納入醫(yī)保支付范圍。

本市采取措施，加大對創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付支持力度。

第三十九條 市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)優(yōu)化創(chuàng)新藥品和醫(yī)用耗材集中采購平臺掛網(wǎng)交易流程。

定點醫(yī)療機構(gòu)在國家醫(yī)保藥品目錄和生物醫(yī)藥新優(yōu)藥械產(chǎn)品目錄更新發(fā)布后，根據(jù)臨床需求及時配備使用相應(yīng)的創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械。

第四十條 本市在維護數(shù)據(jù)**、保護個人信息和商業(yè)秘密前提下，依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室平臺等建立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障部門與商業(yè)**公司、醫(yī)藥企業(yè)間的數(shù)據(jù)合作利用機制，強化數(shù)據(jù)在創(chuàng)新藥品研發(fā)、臨床診療、商業(yè)健康**產(chǎn)品開發(fā)等場景中的應(yīng)用。

本市支持將創(chuàng)新性強、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械納入商業(yè)健康**支付范圍。

第四十一條 本市支持醫(yī)療服務(wù)市場對外開放，增加國際化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)供給，支持符合條件的醫(yī)療機構(gòu)引進海外創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械。

第四十二條 本市加強醫(yī)療資源配置規(guī)劃，完善醫(yī)療服務(wù)體系，推進基本醫(yī)療服務(wù)實行分級診療制度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。

本市實行不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差異化醫(yī)保支付政策并適當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，引導(dǎo)患者分級就診、有序轉(zhuǎn)診。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為參保人員提供基本的醫(yī)療和健康管理服務(wù)。

第四十三條 市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)合理確定中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費項目和價格標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)臨床價值和技術(shù)勞務(wù)價值，并實行動態(tài)調(diào)整。按照國家和本市規(guī)定，將符合條件的中藥飲片和醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，以及具有療效和成本優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療**基金支付范圍，探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費等符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。

第四十四條 鼓勵醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療能力提供對罕見病的診療服務(wù)，市醫(yī)療保障部門保障國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)罕見病用藥支付。

鼓勵社會力量參與罕見病的診治、研究和用藥保障，以滿足患者醫(yī)藥服務(wù)需求。

第五章醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)

第四十五條 本市健全醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系，實現(xiàn)市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）醫(yī)療保障服務(wù)全覆蓋。市醫(yī)療保障部門制定醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和服務(wù)指南，并向社會公開。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提供便利可及的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。社會**經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為用人單位提供醫(yī)療**參保登記等服務(wù)，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)信息互通、數(shù)據(jù)共享。

市醫(yī)療保障部門可以委托商業(yè)**公司、群團組織辦理相關(guān)醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)。受委托的單位應(yīng)當(dāng)將相關(guān)經(jīng)辦數(shù)據(jù)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)共享。

本市推行新型醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)方式，通過“一網(wǎng)通辦”等實現(xiàn)服務(wù)事項線上線下融合辦理。

第四十六條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥進行醫(yī)保費用結(jié)算的，應(yīng)當(dāng)主動出示本人社會保障卡或者醫(yī)保電子憑證等醫(yī)療保障憑證并接受查驗。參保人員在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的費用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療**基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算。符合本市規(guī)定特殊情況的，參保人員可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理零星報銷。

參保人員在外省市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)提供直接結(jié)算服務(wù)。

第四十七條 用人單位和參保人員有權(quán)查詢相應(yīng)基本醫(yī)療**繳費記錄、個人權(quán)益記錄，要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。

第四十八條 市醫(yī)療保障部門按照全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立全市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。定點醫(yī)藥機構(gòu)有關(guān)信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保障信息系統(tǒng)有效對接，使用國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼，如實上傳數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康等部門應(yīng)當(dāng)推廣醫(yī)保電子憑證、電子票據(jù)的應(yīng)用，推動醫(yī)保移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)，為參保人員提供**、規(guī)范、便利的就醫(yī)購藥服務(wù)。

第四十九條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、民政、人力資源社會保障、教育、公安、退役軍人事務(wù)、司法行政等部門，應(yīng)當(dāng)依托市大數(shù)據(jù)資源平臺，依法及時共享出生、死亡、戶籍、學(xué)籍等與醫(yī)療保障管理和服務(wù)相關(guān)的人員身份、參保狀態(tài)等信息。

第五十條 參保人員的醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)經(jīng)本人授權(quán)后，可以用于商業(yè)健康**產(chǎn)品理賠。探索推動在定點醫(yī)療機構(gòu)開展商業(yè)健康**直接賠付，提高賠付效率。

第六章監(jiān)督管理

第五十一條 市、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制，根據(jù)維護醫(yī)療保障基金**的需要，加強監(jiān)督管理能力建設(shè)，推進跨部門綜合監(jiān)督管理。

醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管、稅務(wù)、民政、人力資源社會保障、地方金融、市場監(jiān)管、公安等部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理溝通協(xié)調(diào)、協(xié)同執(zhí)法、案件移送等工作機制，相互配合，加強分工協(xié)作。

醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多種形式的檢查制度，依法開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第五十二條 醫(yī)療保障部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

（一）進入現(xiàn)場檢查；

（二）詢問有關(guān)人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關(guān)的文件資料及其載體，并作出解釋和說明；

（四）要求被檢查對象對從醫(yī)療保障相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取的數(shù)據(jù)作出解釋和說明；

（五）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（六）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（七）聘請符合條件的會計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（八）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第五十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)月累計門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療**費用、在定點零售藥店月累計配藥發(fā)生的基本醫(yī)療**費用等進行實時監(jiān)測。

對通過實時監(jiān)測或者其他方式發(fā)現(xiàn)前款事項超出規(guī)定范圍，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金，參保人員拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。采取暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員全額墊付。

參保人員應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查，按照要求說明情況并提供相關(guān)材料。經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人員有違反法律法規(guī)情形的，按照相關(guān)規(guī)定處理；未發(fā)現(xiàn)參保人員有違反法律法規(guī)情形的，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)及時要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并按照規(guī)定結(jié)算墊付的醫(yī)療費用。

第五十四條 醫(yī)療保障部門可以運用醫(yī)療保障智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，依托城市運行“一網(wǎng)統(tǒng)管”等平臺，建立涵蓋事前、事中、事后全流程的醫(yī)療保障智能監(jiān)控體系，提升線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理效能。

第五十五條 醫(yī)療保障部門按照國家規(guī)定實施異地就醫(yī)醫(yī)療費用監(jiān)督管理，通過異地結(jié)算數(shù)據(jù)交換、醫(yī)療費用聯(lián)查互審、舉報線索協(xié)同互查，對異地就醫(yī)人員進行監(jiān)管。

第五十六條 市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法建立醫(yī)療保障信用評價制度，根據(jù)信用評價結(jié)果實施分級分類監(jiān)督管理；依法將醫(yī)療保障領(lǐng)域公共信用信息歸集至市公共信用信息服務(wù)平臺并實施守信激勵和失信約束。

第五十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)工作人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，按照國家和本市規(guī)定實施記分管理。

第五十八條 市、區(qū)人民代表大會常務(wù)委員會通過聽取和審議專項工作報告、開展執(zhí)法檢查等方式，加強本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障工作監(jiān)督。

第五十九條 本市鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障的社會監(jiān)督。醫(yī)療保障部門可以聘請社會監(jiān)督員參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作。

任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報、投訴，并對舉報人的信息保密，保護舉報人的合法權(quán)益；對查證屬實的舉報，按照國家和本市規(guī)定給予舉報人獎勵。

第七章法律責(zé)任

第六十條 對違反本條例規(guī)定的行為，法律、行政法規(guī)已有處理規(guī)定的，從其規(guī)定。

第六十一條 定點評估機構(gòu)和定點護理機構(gòu)違反本條例第二十二條第二款、第三款規(guī)定，有下列情形之一，進行長期護理**費用結(jié)算的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額一倍以上二倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點評估機構(gòu)、定點護理機構(gòu)暫停負(fù)有直接責(zé)任的工作人員六個月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的評估、護理服務(wù)：

（一）定點評估機構(gòu)確定的評估等級與參保人員真實情況不符的；

（二）定點護理機構(gòu)未按照規(guī)定核驗參保人員身份的；

（三）定點護理機構(gòu)未按照評估等級、服務(wù)項目制定服務(wù)計劃的；

（四）定點護理機構(gòu)未按照服務(wù)項目、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、時長頻次提供服務(wù)的；

（五）定點護理機構(gòu)超出服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)進行長期護理**費用結(jié)算的；

（六）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

定點評估機構(gòu)、定點護理機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施本條前款規(guī)定行為之一的，或者通過偽造、變造護理記錄、病史記錄、賬目、電子信息，虛構(gòu)服務(wù)等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；責(zé)令定點評估機構(gòu)、定點護理機構(gòu)暫停負(fù)有直接責(zé)任的工作人員六個月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的評估、護理服務(wù)。

第六十二條 參保人員違反本條例第二十二條第四款規(guī)定，以騙取醫(yī)療保障基金為目的，在申請、接受長期護理**評估、護理服務(wù)時提供虛假信息或者材料的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，暫停其三個月以上十二個月以下長期護理**費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

參保人員重復(fù)超量配藥明顯超出規(guī)定范圍，造成醫(yī)療保障基金損失，且未發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)療保障基金支出情形的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，退回已由醫(yī)療保障基金支付的相關(guān)費用。參保人員改正后，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及時恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員墊付的醫(yī)療費用按照規(guī)定結(jié)算。

第六十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本條例第三十二條第二款規(guī)定，存在藥品、醫(yī)用耗材等采購或者使用數(shù)量與醫(yī)療保障基金結(jié)算賬目不符，且未發(fā)現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定的其他違法情形的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處一萬元以上五萬元以下的罰款。

定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本條例第三十二條第二款規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費用要求參保人員負(fù)擔(dān)的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，可以并處警告；情節(jié)嚴(yán)重的，處二萬元以上五萬元以下的罰款。

第六十四條 醫(yī)療保障等部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反本條例規(guī)定，未依法履行相關(guān)管理、經(jīng)辦職責(zé)，由其所在單位或者上級主管部門責(zé)令改正；玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十五條 醫(yī)療保障等部門在查處醫(yī)療保障違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的，按照規(guī)定向公安機關(guān)移送。構(gòu)成違反治安管理行為的，公安機關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第八章附則

第六十六條本條例自2025年3月1日起施行。

END