當前，遠程醫(yī)療悄然來襲，為治療團隊間的數(shù)據(jù)分享、交流帶來了空前的便利性與即時性，以及為基于價值、以患者為中心的醫(yī)療帶來了資源可用性。

然而要確保高質(zhì)量遠程醫(yī)療具有更廣泛的普及型，還需要醫(yī)療提供方、技術供應商和醫(yī)學倫理專家直面一些關鍵性的問題，比如遠程醫(yī)療和面對面醫(yī)療的效率對比、醫(yī)生提供遠程醫(yī)療服務所得償付的程度以及遠程醫(yī)療可能附帶的道德標準等。

醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療**的親密屬性在于直接溝通、親身實踐，將醫(yī)生、護士和患者置于同一實體空間。有種擔憂是有道理的，那就是遠程醫(yī)療的虛擬訪問可能使醫(yī)患關系失去個性化，并讓步于其鄉(xiāng)村特色。但如果遠程醫(yī)療計劃落實到位，滿足了患者的特殊要求，從醫(yī)療的全球性角度來看，這種擔憂就可以消除，或至少可以大大減少。

賓夕法尼亞大學醫(yī)療創(chuàng)新中心運營主任、登載于美國醫(yī)學會倫理雜志上《遠程醫(yī)療潛在道德陷阱》一文作者、醫(yī)學博士Shivan Mehta表示：“考慮我們對所有患者提供不同醫(yī)療方式，我們也不僅只依靠面對面的看病，我們也在思考在看病過程之外如何可以有效地促進患者參與其中，并進行互動。”

在Mehta看來，社交媒體和手機短信等所有可以運用于遠程醫(yī)療的形式，都可以被用來創(chuàng)造一種更深層次的聯(lián)系——特別是對于那些缺醫(yī)少藥的人群。

Mehta表示：“遠程醫(yī)療能補足目前醫(yī)療資源的不足，如果設計得好，就能保持醫(yī)療的個性化，讓人們自由溝通，這就非常合理?！背酥委煹闹苯有?，如何確保遠程醫(yī)療服務的有效性也不打折扣呢？這就要通過觀察整個醫(yī)療健康的“價值等式”來解決。

他表示：“這并不僅僅關乎*終產(chǎn)生的結果，還有所帶來的效率。因此如果能通過測量正確的結果提供可接受的質(zhì)量，以一種更有效的方式，并借助能改進普遍質(zhì)量的技術去實現(xiàn)，這實際上就可以接診到更多的患者，并與他們進行交流。

正如我們想要為面對面接診的質(zhì)量進行測評一樣，我們也想為虛擬接診進行測評，確保患者的體驗是可接受的，就仿佛身處在臨床環(huán)境中一樣，確?；颊叩玫降慕Y果是可比較的。”

遠程醫(yī)療日益增長的實用性并未總是與創(chuàng)造高品質(zhì)臨床標準的需求相一致的。這就是為什么遠程醫(yī)療平臺開發(fā)者Carena要開發(fā)一套虛擬實踐指南，部分是基于其與35000名患者虛擬臨床交流的經(jīng)驗。這些針對臨床醫(yī)生的治療指南強調(diào)患者*、臨床治療和證據(jù)醫(yī)療，而且能客制化契合特殊健康系統(tǒng)的醫(yī)療規(guī)程。

倫理道德

傳統(tǒng)醫(yī)療要求高度的道德標準，遠程醫(yī)療也是如此。對患者隱私、數(shù)據(jù)*與治療團隊信息交換的保護并不會比傳統(tǒng)醫(yī)療要求更低。

密蘇里大學醫(yī)學院健康道德MU中心聯(lián)合主任、醫(yī)學博士David Fleming表示，遠程醫(yī)療還增加了一個維度，那就是要確保沒有人“離屏”，或觀察患者是否在沒有意識的情況下卻被允許露面。

Fleming提到了幾點倫理道德的考慮，既不是僅僅單獨針對遠程醫(yī)療，而且也不是與傳統(tǒng)醫(yī)療應用有不同的要求。其中之一是避免對特殊患者的歧視：那些因為后勤、費用或償付問題而被排除在遠程醫(yī)療之外的人。

他指出：“患者仍然需要來到遠程醫(yī)療就診現(xiàn)場，除非他可以使用移動設施。如果短距離的行走會成為障礙的話，那么遠程醫(yī)療的接入對有些患者來說就會存在問題。設備成本對那些準備啟動遠程醫(yī)療項目，但是資金又不太充足的健康系統(tǒng)來說也是個問題，而且如果遠程醫(yī)療不能得到償付，患者和醫(yī)生都將不太愿意使用?！?/p>

Fleming認為，部分解決方法在于醫(yī)學界和社會要發(fā)展一種“更經(jīng)濟但是又不復雜的技術”，使償付更加高效快速，并實施更適宜、更為人知悉的醫(yī)療政策，在缺醫(yī)少藥的地區(qū)部署遠程醫(yī)療服務。

另一個倫理道德問題就是如何防止遠程醫(yī)療的技術進步對于患者無心或者故意的利用。在Fleming看來，這需要醫(yī)生、醫(yī)生團隊、醫(yī)療系統(tǒng)和社會的通力合作，為遠程醫(yī)療技術的推廣實行“綜合協(xié)調(diào)、基于實證的好政策”。技術使用必須理由正當、為患者*佳利益著想，特別是那些脆弱患者——一旦出錯就會有很大的風險。基于經(jīng)濟利益的考慮才使用遠程醫(yī)療是不道德的作為。

償付問題

遠程醫(yī)療的可擴展性，比如醫(yī)療系統(tǒng)的具體適用形式，很大程度上取決于政府（聯(lián)邦醫(yī)療*制度、醫(yī)療補助計劃）和私人付款方所允許的對遠程醫(yī)療服務供應商的償付程度以及償付意愿。目前對于償付的項目和費用以及*范圍內(nèi)的適合條件，及其監(jiān)管模式和實踐操作都是一團亂麻。

歸根結底，供應商需要明確自己提供遠程醫(yī)療服務可以獲取支付，現(xiàn)在美國有31個州和哥倫比亞地區(qū)獲得了支付授權，但在表述和范圍上大相徑庭。聯(lián)邦醫(yī)療*制度僅對服務供應商發(fā)生在農(nóng)村臨床場所的患者治療費用進行償付，為家里或城市中的患者提供醫(yī)療服務則被排除在外。所以問題來了：是否可以建立針對所有類型付款人的償付均衡的措施？

遠程醫(yī)療服務供應商American Well的政務主任Kofi Jones表示，他們目前還未達到這種程度，部分是因為聯(lián)邦醫(yī)療*制度（社會*法）、醫(yī)療補助計劃（各州法律）以及私人*公司（*法規(guī)）的償付規(guī)則組建各不相同。但他也表示，讓政策制定者將遠程醫(yī)療視為“醫(yī)療的一種普通形式，而非特殊方式，必須一視同仁”的努力正在進行之中。因此，擴展償付是大勢所趨。Jones 預測：“從商業(yè)觀點來說，你會看到越來越多的健康計劃要么遵從已通過的法律，要么越過法律建立自己的遠程醫(yī)療償付政策?！?/p>

償付均衡的推論擔憂在于奇偶校驗規(guī)則，要求患者的遠程醫(yī)療服務以相似或約當比率償付。一個問題在于就這種方式的授權通常要不只與*范圍、要不只與償付對應，或二者都對應，所以在有些授權的州，患者的請求依然得不到償付。

特拉華州是解決這種矛盾的成功典范。2015年，該州通過了法律特別要求*范圍和償付以相同水平支付。

Jones 表示：“當你的賬單可以清楚無誤，那很有很大的可能獲取更大的支付請求?！碧乩A州的目前的現(xiàn)狀就是“遠程醫(yī)療支付請求的提交更為頻繁，也正在獲取支付的過程中，對遠程醫(yī)療的適當償付正在日益增加，這方面已經(jīng)取得了巨大的成功?！?/p>

“供應商采納的關鍵在于明確真正的供應商支付方，供應商要明確他們能得到何種支付，這點至關重要。這就是為什么在遠程醫(yī)療領域嘗試解決償付問題的努力如此之大。”

雖然醫(yī)療質(zhì)量、倫理道德和償付問題仍然亟待解決，但可以確定的是這些問題已經(jīng)獲得了業(yè)界重視。