從2015年1月30日，美國前總統(tǒng)奧巴馬宣布啟動(dòng)“*醫(yī)學(xué)計(jì)劃”至今，剛好兩年時(shí)間。在這兩年里，從*初人們對(duì)“*醫(yī)學(xué)”的盲目追捧，到對(duì)*醫(yī)學(xué)的概念理論和實(shí)施方略的認(rèn)識(shí)越來越客觀；從大咖解讀*醫(yī)學(xué)，到*學(xué)術(shù)雜志對(duì)*醫(yī)學(xué)實(shí)用性質(zhì)疑的大討論；從中國的600億*醫(yī)學(xué)投入謠言，到各國紛紛啟動(dòng)數(shù)十億美元的*醫(yī)學(xué)項(xiàng)目；*醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了大起大落，它究竟是未來醫(yī)學(xué)的希望，還是科學(xué)家繪制的海市蜃樓？我們期待一個(gè)*的答案。

　　從2億到14億，投資見長的美國*醫(yī)學(xué)計(jì)劃

　　美國的*醫(yī)學(xué)計(jì)劃在政府層面一直持續(xù)推進(jìn)。自2015年開始，可以說是步步為營。美國*醫(yī)學(xué)計(jì)劃的特點(diǎn)是：頂層設(shè)計(jì)清晰，參與者分工明確，短期和長期目標(biāo)清晰。

　　頂層設(shè)計(jì)方面，以遺傳和基因組學(xué)的臨床應(yīng)用為核心，從遺傳病診斷到百萬人基因組項(xiàng)目，從監(jiān)管機(jī)構(gòu)——美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）的“*化”到NCI的大型臨床項(xiàng)目NCI-MATCH。美國*醫(yī)學(xué)計(jì)劃并非一般的大型項(xiàng)目，從收集立項(xiàng)意見開始，就有了非常明確的頂層設(shè)計(jì)和路線圖。

醫(yī)學(xué)界以及工業(yè)界對(duì)*醫(yī)學(xué)高度關(guān)注，圖片來自technologyreview.com

　　參與者分工明確。在清晰的頂層設(shè)計(jì)之下，參與這項(xiàng)工作的每一層都有明確的分工。產(chǎn)業(yè)界提供了更強(qiáng)大的技術(shù)手段，從更好的測(cè)序儀到更好的數(shù)據(jù)分析軟件，以及更強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫工具。大型醫(yī)院和研究機(jī)構(gòu)迅速參與和跟進(jìn)，以其強(qiáng)大和多年的工作基礎(chǔ)，使得項(xiàng)目的推進(jìn)迅速有效。FDA、NCI和NIH等“國家部門”除了主導(dǎo)項(xiàng)目外，也進(jìn)行了制度方面的探索，以迎接未來的*醫(yī)學(xué)，給整個(gè)醫(yī)療體制帶來的變革。

　　短期和長期目標(biāo)清晰。從短期的單基因遺傳病的診斷工具提升，到癌癥難題的解決以及未來長期的人群健康提升，*醫(yī)學(xué)看似宏偉的藍(lán)圖，其實(shí)是有著清晰的短期、中期和長期目標(biāo)。

　　雖然*醫(yī)學(xué)面臨總統(tǒng)換屆、整體預(yù)算縮水30%以及期限延長一倍等問題，但美國國會(huì)依然支持*醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，并將總計(jì)48億美元預(yù)算中超過四分之一的預(yù)算給*醫(yī)學(xué)一個(gè)方向，支持其未來10年的發(fā)展。令人欣慰的是，弗朗西斯·科林斯（Francis Collins）在特朗普政府中依然是NIH的主任，這在一定程度上保持了過往8年NIH在*醫(yī)學(xué)研究上的投入得以延續(xù)。

　　從目前的發(fā)展看，在未來幾年，美國將完成以下幾項(xiàng)重要工作：百萬人基因組項(xiàng)目的樣本收集和部分?jǐn)?shù)據(jù)的產(chǎn)出、*FDA全面升級(jí)藥物和靶點(diǎn)臨床試驗(yàn)、NCI-MATCH將得到**或者證偽、臨床基因組學(xué)技術(shù)得以普及、基因數(shù)據(jù)與醫(yī)學(xué)和健康IT環(huán)境初具規(guī)模。

　　各國蜂擁而至，中國正在探尋出路

　　在美國提出*醫(yī)學(xué)計(jì)劃之后，韓國、英國、法國、澳大利亞、荷蘭、冰島等國都啟動(dòng)了大型人群的隊(duì)列研究。其中英國除了早已經(jīng)成立的Genome England公司運(yùn)行10萬人基因組外，2016年還由女王親自剪彩成立了弗朗西斯·克里克研究所（Francis Crick Institute），該所獲得了9000萬英鎊資助，重點(diǎn)推進(jìn)*醫(yī)學(xué)研究。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，到目前為止，宣布*醫(yī)學(xué)計(jì)劃的*基因組研究計(jì)劃的國家已超過10個(gè)，并且集中在發(fā)達(dá)國家，總投資金額已超過50億美元。

英國女王視察克里克研究所，圖片來自dailymail.co.uk

　　縱觀各國的版本的“*醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，其核心并沒有脫離奧巴馬策劃的基本節(jié)奏，各國主要是根據(jù)各自的人群特征，完成“奧巴馬計(jì)劃”無法涵蓋的內(nèi)容。

　　自奧巴馬版*醫(yī)學(xué)計(jì)劃宣布實(shí)施，中國決策層就開始思考中國版本*醫(yī)學(xué)計(jì)劃開展的問題，并組織了一系列的研討會(huì)，希望凝練出符合中國國情的*醫(yī)學(xué)計(jì)劃。同時(shí)，*醫(yī)學(xué)概念的推廣，也使得其在臨床上的普及越來越深入醫(yī)療體制，有實(shí)力的大醫(yī)院紛紛啟動(dòng)*醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目，建設(shè)*醫(yī)學(xué)平臺(tái)；民間的*醫(yī)學(xué)商業(yè)機(jī)會(huì)的來臨伴隨著“創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)”的浪潮，也掀起了*醫(yī)學(xué)創(chuàng)業(yè)的前所未有的高潮。一波兒又一波兒的創(chuàng)業(yè)者涌入*醫(yī)學(xué)行業(yè)，從硬件大比拼到團(tuán)隊(duì)大比拼，從原創(chuàng)技術(shù)到*醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)，一派繁華景象。不過與其他國家不同的是，中國的*醫(yī)學(xué)探索走了一條自下而上與自上而下相結(jié)合的探索之路。

　　*醫(yī)學(xué)遭遇*次“大考”

　　2016年9月，兩篇分別發(fā)表在《自然》雜志和《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志上的文章幾乎同時(shí)出現(xiàn)，把“*醫(yī)學(xué)”推上了“審判臺(tái)”，引起了人們的廣泛議論。兩篇文章總結(jié)了*近發(fā)表的一些腫瘤個(gè)體化治療的臨床結(jié)果，不過都給出很悲觀的評(píng)論，批評(píng)者指出，投入數(shù)千萬美元的NCI-MATCH計(jì)劃，并沒有達(dá)到預(yù)期的效果，臨床收益微乎其微。

　　隨后的更多的來自科學(xué)界的反駁與澄清，也*次讓人們清晰地認(rèn)識(shí)到，不管既往的數(shù)據(jù)有沒有被客觀的解讀，*醫(yī)學(xué)在理想和現(xiàn)實(shí)之間，都需要堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)支撐。目前的數(shù)據(jù)還不夠充實(shí)，還需要更多的證據(jù)來證明和證偽。

　　過去的兩年是*醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和技術(shù)高速發(fā)展的時(shí)期。事實(shí)上，在啟動(dòng)*醫(yī)學(xué)計(jì)劃之前，美國和各大科技大國已進(jìn)行了長期的基因組研究，特別是美國癌癥基因組圖計(jì)劃（The Cancer Genome Atlas， TCGA），對(duì)10萬癌癥病例進(jìn)行了基因組研究工作，積累的數(shù)據(jù)開展的研究，在近兩年發(fā)表了數(shù)篇極具臨床價(jià)值的科學(xué)論文。這些研究對(duì)人們?nèi)嬲J(rèn)識(shí)腫瘤的基因組提供了寶貴的一手材料，也對(duì)臨床治療提供了科學(xué)基礎(chǔ)，特別是對(duì)腫瘤分子分型起到了指導(dǎo)性的意義，也極大地推動(dòng)了癌癥治療藥物的研發(fā)。

　　與此同時(shí)，產(chǎn)業(yè)界的力量也在推動(dòng)癌癥研究的發(fā)展，美國的Foundation Medicine公司和Guardant Health公司發(fā)表了一系列研究論文，闡述*醫(yī)學(xué)手段在癌癥組織、液體活檢分子分型以及伴隨診斷中的作用。測(cè)序巨頭Illumina公司也成立了液體活檢公司Grail來推進(jìn)基因組信息在腫瘤早篩和早診領(lǐng)域的臨床和健康應(yīng)用，并獲得了10億美元的融資。全球*大的醫(yī)藥公司之一阿斯利康（Astra Zeneca）2016年也宣布了一項(xiàng)大規(guī)模計(jì)劃，在未來十年內(nèi)收集200萬人的基因組序列和健康記錄。阿斯利康及其合作伙伴希望通過這項(xiàng)計(jì)劃，揭示更多與疾病和治療響應(yīng)相關(guān)的罕見基因序列。

　　通過全外顯子測(cè)序來進(jìn)行單基因病遺傳病和罕見病的診斷，近幾年有了長足的進(jìn)步，已有文獻(xiàn)報(bào)道有超過40%的未診斷病人可通過外顯子測(cè)序進(jìn)行明確的診斷。外顯子測(cè)序從*初的一種科研手段，迅速過渡為診斷技術(shù)。在2016年12月的一篇Science文章中，對(duì)超過五萬例通過電子病歷檢索結(jié)合外顯子測(cè)序數(shù)據(jù)，*終對(duì)大量的病人的疾病機(jī)制進(jìn)行了闡述，并且發(fā)現(xiàn)了眾多與常見疾病相關(guān)的遺傳機(jī)制。

　　*醫(yī)學(xué)：談不上突飛猛進(jìn)，依舊任重道遠(yuǎn)

　　雖然各國都在大張旗鼓的發(fā)展*醫(yī)學(xué)，但是當(dāng)我們關(guān)注醫(yī)療現(xiàn)實(shí)的時(shí)候，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，*近兩年*醫(yī)學(xué)在真正臨床實(shí)踐的發(fā)展談不上突飛猛進(jìn)。

　　首先，科學(xué)研究有本身的規(guī)律，目前的*醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)、產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，都是20年來基因組醫(yī)學(xué)發(fā)展的果實(shí)，是長期工作的積累，近兩年的工作將帶來未來某個(gè)時(shí)刻爆發(fā)式增長，而現(xiàn)在還在積累過程。特別是大人群的隊(duì)列研究，按照目前中美兩國的計(jì)劃，2015年至2020年的5年，其實(shí)主要的工作是收集百萬人的樣本和信息，并非馬上測(cè)序和獲取數(shù)據(jù)。*快拿到這些數(shù)據(jù)，也是五年以后的事情了，而對(duì)這么龐大的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，恐怕又會(huì)消耗數(shù)年，這些數(shù)據(jù)到*終指導(dǎo)臨床，可能需要10年以上的時(shí)間。即便這些進(jìn)展能快速的臨床應(yīng)用，恐怕也要再加上數(shù)年的時(shí)間。

　　其次，*醫(yī)學(xué)是將遺傳和基因組信息應(yīng)用于臨床的醫(yī)學(xué)概念，而復(fù)雜的遺傳學(xué)和基因組信息如何高效、廉價(jià)、明確的應(yīng)用于臨床，需要一大批有知識(shí)背景，有臨床經(jīng)驗(yàn)的遺傳咨詢師和醫(yī)師，而在任何一個(gè)國家，這樣的人才都是培養(yǎng)體系不易培養(yǎng)的。而沒有大量的人才，是無法支撐*醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展的。加速人才培養(yǎng)依然是*醫(yī)療的關(guān)鍵。

　　*醫(yī)學(xué)是人類探索遺傳和基因組奧秘，并將這些信息應(yīng)用于臨床的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們要充分認(rèn)識(shí)到人體的復(fù)雜性不僅僅表現(xiàn)為遺傳和基因組的高維度，而且可能是不確定性。*醫(yī)學(xué)是個(gè)艱巨而復(fù)雜的工作，需要消耗人類大量的資源。但我們堅(jiān)信，基于生命科學(xué)的“中心法則”，我們目前的工作對(duì)人類認(rèn)知生命和自己都是十分有意義，這也讓我們充滿希望，期待*醫(yī)學(xué)時(shí)代的真正到來，屆時(shí)我們每個(gè)人都會(huì)是那個(gè)時(shí)代的*和獲益者。

　　注：作者為*醫(yī)學(xué)的從業(yè)者。

　　參考文獻(xiàn)

1.https：//cancergenome.nih.gov/publications

2.Nioi P， Sigurdsson A， Thorleifsson G， Helgason H， Agustsdottir AB， et al。 2016。 Variant ASGR1Associated with a Reduced Risk of Coronary Artery Disease。 New England Journalof Medicine。

3.DeweyFE， Murray MF， Overton JD， Habegger L， Leader JB， et al。 2016。 Distribution andclinical impact of functional variants in 50，726whole-exome sequences from the DiscovEHR study。 Science 354。

4.Abul-HusnNS， Manickam K， Jones LK， Wright EA， Hartzel DN， et al。 2016。 Geneticidentification of familial hypercholesterolemia within a single U.S。 healthcare system。 Science 354。

5.Dewey FE， Gusarova V， O‘Dushlaine C， Gottesman O， Trejos J， et al。 2016。 InactivatingVariants in ANGPTL4 and Risk of Coronary Artery Disease。 New England Journal ofMedicine 374：1123-33。