來源：工人日報

截至今年6月，全國醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)36.6萬家，檢查發(fā)現(xiàn)并處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5.7萬家，其中暫停醫(yī)保服務(wù)1.1萬家，解除定點(diǎn)協(xié)議1900余家，檢查發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)并處理1萬余人，其中約談4000余人，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算3200余人，發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)例數(shù)400多例，約談經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員180余人。

截至目前，共追回醫(yī)?；鸺斑`約金共13.5億元，處行政罰款1.4億元……面對醫(yī)保基金“跑冒滴漏”，一場醫(yī)保基金保衛(wèi)戰(zhàn)正在全面打響。

欺詐騙保形勢嚴(yán)峻

醫(yī)保基金是參保人員的“救命錢”。然而，近年來欺詐騙保頻發(fā)，花樣百出：醫(yī)療**定點(diǎn)醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費(fèi)用、掛床住院、偽造或提供虛假就診資料……

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

進(jìn)入9月，按照國家醫(yī)保局今年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的安排，各省級醫(yī)保部門開始對打擊欺詐騙保專項治理進(jìn)行抽查復(fù)查。

近日，湖南省醫(yī)保局通報4起欺詐騙保典型案例。數(shù)據(jù)顯示，截至7月，湖南省共實(shí)地核查協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)25736家，其中，暫停醫(yī)保服務(wù)380家，解除服務(wù)協(xié)議54家，追回基金損失13732.52萬元。

而前不久，武漢市醫(yī)保局在公布一批欺詐騙保典型案例時指出，2019上半年共追回醫(yī)?；?277萬元。僅上述“一省一市”，就有超2億元醫(yī)?；鹆魇?，數(shù)字背后暴露出騙保問題觸目驚心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員，是欺詐騙保者的三類主要群體。

在遼寧，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)現(xiàn)，撫順市慈濟(jì)醫(yī)院去年通過免費(fèi)CT誘導(dǎo)患者低標(biāo)準(zhǔn)住院、過度醫(yī)療等方式騙取醫(yī)?；?7.75萬元。依據(jù)國家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；?*有關(guān)工作的通知》以及《社會**法》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門追回醫(yī)?；?7.75萬元，罰款231萬元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時這家醫(yī)院3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點(diǎn)。

除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個別醫(yī)療工作者也“覬覦”醫(yī)?；?。去年6月15日至24日，江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生孫某，協(xié)助他人冒用參保人社?？_取醫(yī)?；?.54萬元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)當(dāng)?shù)貙Χc(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)、參保人員的管理和處理辦法，追回醫(yī)?；?.54萬元，取消孫某醫(yī)保處方資格，對科主任徐某、床位醫(yī)生劉某移交衛(wèi)健部門處理，將出借社?？ㄈ藛T納入醫(yī)保黑名單，并將孫某等4人移送公安機(jī)關(guān)核查。

“監(jiān)管風(fēng)暴”來了

事實(shí)上，國家醫(yī)保局成立以來，一直將基金監(jiān)管作為醫(yī)保首要任務(wù)。去年9月，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合啟動了全國**打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。

這項行動開展后，各地認(rèn)真組織、周密部署，自查工作取得積極進(jìn)展，并通過系統(tǒng)智能篩查、專項審查等渠道，查處一批違法違規(guī)行為。然而，這些手段顯然未能完全遏制住欺詐騙保的亂象。

去年11月，媒體曝光“沈陽騙保案”，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管問題推上了風(fēng)口浪尖。國家醫(yī)保局在全國范圍內(nèi)迅速開展專項行動“回頭看”，以求形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

今年伊始，國家醫(yī)保局便為今年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作“劃重點(diǎn)”，提出建立“飛行檢查”工作機(jī)制，并通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用**初審。同時，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。

在今年全國兩會的“部長通道”上，國家醫(yī)保局局長胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作頭等大事，繼續(xù)出重拳，出硬招，堅決維護(hù)好醫(yī)保基金的**，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?。

打擊騙保是場持久戰(zhàn)

8月12日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《全國深化“放管服”改革優(yōu)化營商環(huán)境電視電話會議重點(diǎn)任務(wù)分工方案的通知》，強(qiáng)調(diào)要開展打擊欺詐騙保專項治理活動，實(shí)現(xiàn)對全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店監(jiān)督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例。

不難看出，文件發(fā)出以后，打擊欺詐騙保的力度將再度加強(qiáng)，“高壓態(tài)勢”也將持續(xù)。除了監(jiān)管力度持續(xù)增強(qiáng)，在監(jiān)管手段上，醫(yī)保監(jiān)管部門也在不斷創(chuàng)新，尋求更智慧、高效的監(jiān)管。

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今年6月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，計劃在全國遴選部分省份和城市，開展醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)工作。

醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)的側(cè)重點(diǎn)是，針對欺詐騙保行為新特點(diǎn)，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進(jìn)一步完善不同規(guī)則庫，比如診療規(guī)范類、醫(yī)保政策類、就診真實(shí)性類等，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和**度。

今年以來，隨著地市縣級醫(yī)保部門組建完畢，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長黃華波表示，基金監(jiān)管工作將由遭遇戰(zhàn)轉(zhuǎn)入陣地戰(zhàn)和持久戰(zhàn)。

為鼓勵公眾、定點(diǎn)醫(yī)藥單位的內(nèi)部人士參與到醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管中，國家醫(yī)保局發(fā)文對舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為予以獎勵。除了鼓勵舉報，部分地區(qū)還采用“社會基金監(jiān)管檢查員”制度，作為第三方社會監(jiān)督力量，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

此外，今年4月，國家醫(yī)保局就《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例(征求意見稿)》公開征求意見。這意味著首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法規(guī)有望出臺。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長黃華波日前透露，出臺時間力爭在年內(nèi)，這也將推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管“建章立制”、有法可依。